视网膜脱离手术方案的选择-中山张少冲副本

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1、视网膜脱离手术方案的选择中山大学中山眼科中心张少冲历史进程20世纪30年代——Gonin期封闭视网膜裂孔（电凝、冷凝）20世纪50年代巩膜缩短术常规巩膜扣带术的完善1970年Machemer首台全功能的玻璃体注吸切割机（VISC）80年代经扁平部三管系统玻璃体手术（PPV）应用于复杂性视网膜脱离治疗致病机理周边视网膜格子样变性萎缩性裂孔的形成玻璃体液化液化腔周玻璃体浓缩变性区边缘VR粘连牵引撕裂性裂孔形成致病机理玻璃体液化混浊，液化腔形成视网膜变性萎缩性视网膜裂孔形成液化的玻璃体玻璃体的浓缩及牵引进入网膜下网膜下腔负压吸引力下降各种原因如外伤、高度近视等视网膜脱离的发生

2、进入网膜下牵引性裂孔的形成视网膜脱离发生液流的撞击视网膜脱离手术目的寻找并封闭所有裂孔神经上皮与色素上皮重新贴附消除或缓解玻璃体视网膜牵拉恢复屈光介质的清晰尽可能小的手术创伤尽可能少的并发症尽可能多的解剖和功能康复裂孔性视网膜脱离的治疗策略依据裂孔的大小、形态、分布、位置屈光介质、VR表面增殖情况、晶体状态合并的特殊情况等简单型→传统的外路手术复杂型→内路手术为主灰色地带—较复杂型→？简单型视网膜脱离裂孔较小脱离时间短、较新鲜锯齿缘截离玻璃体牵引不明显传统的手术方案－外路手术巩膜扣带术—硅胶垫压双目间接检眼镜下巩膜外冷凝或术后光凝联或不联合环扎放或不放视网膜下液玻璃体内

3、注气复杂性RRD合并PVR(C、D级、APVR)巨大裂孔（尤伴后缘翻转）后极部裂孔（尤黄斑裂孔）合并严重屈光介质混浊或散瞳困难外伤性糖尿病牵拉-裂孔型严重葡萄膜炎继发玻璃体视网膜手术（VRS)酌情晶状体摘除玻璃体切割（注意前段周边部）彻底的膜剥离技术—手术成功的关键视网膜切开、视网膜切除重水置换、气液交换眼内电凝、光凝合适的眼内填充（气体或硅油）眼内填充物的选择严重PVR手术眼，先选C3F8初次玻璃体手术眼，首选C3F8手术医生的经验—决定因素！硅油的选择及使用注意硅油可能更有利不能坚持面向下体位者独眼患者某些疾病如MCV视网膜炎性网脱眼行下方较大视网膜切开患眼可能发生

4、术后低眼压眼数天内须乘飞机患者“较复杂”裂孔性视网膜脱离大小、形态、部位、数量较复杂的裂孔—较大伴瓣缘牵引的，形状较不规则的，子午线走行的较分散的多发性裂孔，尤赤道前后分布且间距较大，或同时位于上下不同象限裂孔位置特殊,如发展至赤道部以后的,位于直肌止点下方的，对应于涡静脉附近的等合并一定程度玻璃体混浊或人工晶体等各种原因造成的术前无法明确定位的裂孔无晶体眼和人工晶体眼的视网膜脱离存在的问题术中并发症——巩膜破裂出血性或浆液性脉络膜脱离视网膜/脉络膜出血（可累及黄斑）医源性视网膜裂孔眼压波动（过高或过低）损伤涡静脉术后早期并发症——视网膜未能复位脉络膜脱离（出血性或渗出

5、性）手术性散光继发性青光眼眼前节缺血，甚至坏死视网膜未能复位的常见原因RPE功能下降，SRF吸收延迟赤道部较大或较不规则的裂孔产生鱼嘴状位置较后或分布较散的裂孔垫压不足遗漏较小或较隐蔽的‘次孔’垫压不足以松解瓣缘牵引牵引继续发展产生新孔或旧孔复开术后晚期并发症——术后PVR持久散光、轴性近视眼球运动障碍、复视、斜视、双目视障黄斑水肿、黄斑前膜等硅胶排斥反应PVR的高危因素术前PVR(尤B级、C级）玻璃体积血术前低眼压（10mmHg以下）术前合并脉脱网脱范围广较复杂的撕裂孔广泛、过量的冷凝等成功复位后的视功能异常—OCT或/和多焦ERG显示黄斑结构功能黄斑水肿、神经上皮浅

6、脱离、RPE积液视力延迟性恢复外层视网膜萎缩、黄斑前膜等永久性损伤新的手术方案—玻璃体手术（内路手术）玻璃体切割（PPV）尤其裂孔瓣周、变性区前及基底部的玻璃体近视网膜表面的高速率低负压切割技术气液交换内路排放网膜下液手术显微镜直视下冷凝或眼内光凝空气或C3F8（12~18%）眼内充填优势体现彻底解除玻璃体视网膜牵拉彻底清除导致PVR的细胞、化学因子和模版结构清除混浊介质内探察术前遗漏的病变冷凝定位明确、反应适度相对稳定可控的眼内环境无屈光改变、双目视障、异物炎性反应等并发症更可靠的恢复黄斑解剖及功能更理想的解剖复位一次性成功率更理想的视功能恢复早期视力提高研究现状自1

7、983年至今国内外十余项对比研究第一个前瞻性多中心随机对照临床试验——巩膜扣带术与玻璃体手术治疗（SPRStudy)玻璃体手术在较复杂裂孔性视网膜脱离治疗中体现优势裂孔较特殊一次性视网膜复位率—64%~92%最终解剖成功率—82%~100%有否联合巩膜扣带—手术疗效上并无显著差异无晶体眼、人工晶体眼一次性复位率——84%~88%最终成功率——96%~100%探察全部周边部裂孔无特殊并发症两个临床报告42例马蹄形裂孔未联合巩膜扣带一次性手术成功率92.9%二次手术最终复位率达100%PVR的发生率为021例人工晶体眼部分联合巩膜扣带一次性手