视网膜脱离的手术治疗.ppt

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1、视网膜脱离的手术治疗安徽省立医院眼科眼底病研究室柯根杰教授三、手术准备及术式选择：1、术前准备：精神心理准备。静卧及体位：玻璃体积血、视网膜下积液部位及程度、巨大裂孔术前用药：抗生素、扩瞳、镇静剂2、术前并发症：脉络膜脱离，葡萄膜炎，青光眼，白内障（重者：晶切（晶体超声粉碎）+玻切；phaco+巩膜扣带术），后发障：YAG激光后囊切开，眼部感染。3、手术时间选择：尽早手术：脱离较近或新近发生的黄斑部脱离，24小时内完成上方脱离（马蹄孔）、进展快的脱离、裂孔有视网膜血管桥、明显玻璃体牵拉——高度近视，无晶体眼，

2、巨大裂孔，Marfan综合征，玻切术后网脱。4、术式选择：原则：用损伤最小，操作简单的术式，仍可达到最大成功。根据PVR、裂孔及视网膜下积液三方面综合考虑选择术式。分为：常规视网膜脱离手术（冷凝，巩膜扣带术-巩膜加压术，环扎术，巩膜缩短术），玻璃体视网膜联合术。1）PVR状况：A.A.PVR在C1，C2级以下，绝大多数可用常规扣带术，在C1，C2级部分可用联合球内注气。B.PVR在C3级以上，应用R-V联合术。2）裂孔的部位，大小：A.后极部裂孔（包括黄斑孔，无黄斑前膜或牵拉者可试行常规）——玻切。B.赤道及

3、赤道前的裂孔行常规扣带术。C.赤道以后的马蹄孔：部分可行常规术式，大马蹄孔或不便操作（如下直肌附近）行玻切。D.裂孔≤1PD的为下裂孔，可行扣带术。弧度≥900为巨大裂孔：90-180度或≤120度无后瓣反转可用常规术式。>1800或后缘卷边行玻切。3）裂孔的数目，分布：多个在同一纬度，可用扣带术；多个在不同纬度，行玻切。}多发性裂孔。根据视网膜下积液多少，新鲜程度，可选择是否放液。4）环扎术适应症：A.多发性裂孔，B.再次手术C.无晶体或人工晶体眼D.未见裂孔E.预防性（玻切）F.固定外加压物G.PVRC2

4、脱离范围大于1800。四、手术方法：1，马醉：局麻，全麻2，消毒、暴露；开睑：缝线开睑；结膜切口：3、9点做2个松解切口直肌牵引、暴露巩膜3，眼底检查及裂孔定位：持镜方法：一手持镜，一手持冷冻笔，沿眼球一周边检查边冷冻，注意锯齿缘及睫状体部。4，封闭裂孔：电凝：价廉，缺点多，渐被冷凝取代。冷凝：冷凝损伤分轻、中、重度。以中度损伤来封闭裂孔为最适宜，冷凝直径2.5mm，温度：-70OC，时间2~15秒，直视下最佳。适应症：所有裂孔，尤其特殊价值a巩膜条件差，巩膜葡萄膜肿，以往有电凝或冷凝史。b视网膜广泛格子样变

5、性，囊性变，巨大裂孔或多个裂孔。c裂孔位于涡静脉旁。d赤道部前干孔，预防治疗无须结膜切开。激光——补充其他方法：组织粘合剂，转化生长因子-ß2，5，外加压：向内推顶巩膜、脉络膜的作用，使其靠近视网膜裂孔，促进其愈合。加压物型号：240环扎带宽2.5mm；219环扎带宽5mm；276带宽7mm，偏心凹槽；277带宽7mm，正中凹槽；279带宽9mm。让裂孔尽量正好在加压嵴中：如脱离较浅，后缘缝线位置在裂孔定位点中心稍后；中度脱离，前缘缝线位置在裂孔定位点的前1/3处；高度脱离，前缘缝线位置在裂孔定位点前缘。巩膜

6、嵴的宽度取决于加压物的宽度。缝线跨度与巩膜嵴高度有关，一般跨度比加压物宽2mm，形成较低平的加压嵴；宽3~4mm可形成较高的嵴。大马蹄孔—放射状外加压，三对缝线，消除“鱼嘴”现象缝线深度：巩膜1/3~1/2厚度6）放液：A.新鲜脱离，活动度好，浅脱离，裂孔周围网膜下积液少，嵴与裂孔紧贴——不放液B.嵴与裂孔不紧贴，活动度差，陈旧性脱离，全脱或球形脱离，应放液。C.放液时机：可在冷凝后或予置加压缝线后或在手术结束前进行。D.放液优点：裂孔贴附好，缩短恢复期，再次手术虑低，老年人脉络膜萎缩，吸收差，应放液。E.放

7、液点选择：液体多，易操作处（颞下方），应避开冷凝部位，避开涡静脉，大的裂孔。最佳部位——外直肌下缘近赤道部F.方法：冷针，针形电极，激光头光凝G.注意点：放液时不要挤压眼球，防止放液过快，发生网膜嵌顿，TB针头不能斜行刺入脉络膜，避免形成网膜裂孔及脉络膜出血或玻璃体外溢。7）拉紧外加压缝线和环扎带：要达到2mm高嵴，环扎带必须缩短眼球周长的15%，即大约缩短12mm。8）玻璃体内注射：（注气，注水）A.眼压过低B.注气：黄斑或后极部裂孔，4~8点水平以上的视网膜裂孔，出现鱼嘴现象，巨大裂孔或不规则裂孔，极度低

8、眼压。9）术毕眼压检查的重点：A.嵴与裂孔的关系：环形加压裂孔在嵴的前坡中部；放射状加压裂孔正位于嵴的中部，后缘须超过裂孔后缘至少1mm。B.视网膜下积液量及分布C.放液点：一小黄点。D.眼压：视盘色泽，网膜血管是否有搏动，检查光线，发生高眼压，行前房穿刺。入眼压过低不能依靠拉紧环扎带来升高眼压，可行球内注气。10）缝合球结膜。五、术中并发症：1、角膜透明度降低7、高眼压2、巩膜穿通8、医源性裂孔3