慢性心力衰竭诊疗进展与社区管理

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1、慢性心力衰竭诊疗进展与社区管理余杭区第一人民医院冯天元一、心力衰竭相关知识回顾心力衰竭诊疗现念的演变Southey’stube放血(1696年)、水蛭噻嗪类利尿剂，1958利尿强心WilliamWithering洋地黄，178520世纪60年代末，强扩血管药物问世。70年代末正性变力性药(β-受体激动剂和磷酸二脂酶抑制剂)强心、利尿、扩血管成为常规治疗，统治了从20世纪50年代到80年代，长达40年。16%(4.5%ARR;meanfollowupof41.4months)SOLVD-T1,234%(5.5%ARR;meanfollowupof1.3years)CIBIS-II3与安慰剂

2、相比死亡风险先对降低幅度30%(11.0%ARR;meanfollowupof24months)RALES417%(3.0%ARR;medianfollow-upof33.7months)CHARM-Alternative5ACEI*β-blocker*MRA*ARB*随着新药的不断问世，HFrEF的死亡风险被降低1水钠潴留治疗模式血液动力学异常治疗模式神经内分泌异常激活治疗模式80年代后期发现神经内分泌系统激活导致的心肌重构是心衰发生、发展的关键因素。针对心脏重构的神经内分泌治疗开启了心衰治疗的新纪元心力衰竭由于各种心脏结构或功能原因导致心室充盈或射血分数受累为主的一组复杂临床综合征1、

3、什么是心衰?心力衰竭由于各种心脏结构或功能原因导致心室充盈或射血分数受累为主的一组复杂临床综合征，出现典型的症状和体征2、哪些心脏结构与功能异常引起心衰?1.肺循环淤血为主的症状(1)呼吸困难劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；急性肺水肿(2)咳嗽、咯痰和咯血2.心排血量降低为主的症状主要为疲乏无力、发绀等。心力衰竭由于各种心脏结构或功能原因导致心室充盈或射血分数受累为主的一组复杂临床综合征，出现典型的症状和体征3、典型的症状和体征?(1)心脏增大(2)奔马律(3)肺底湿罗音、哮鸣音和干罗音(4)原有心脏病的体征左心衰竭2.体征：1.症状食欲不振恶心呕吐腹胀便秘少尿夜尿等心力衰竭由于各种心脏结构

4、或功能原因导致心室充盈或射血分数受累为主的一组复杂临床综合征，出现典型的症状和体征典型的症状和体征?(1)颈静脉充盈或怒张，肝颈返流征(2)充血性肝肿大和压痛(3)下肢水肿(4)胸水和腹水右心衰竭2.体征：1.症状感染：呼吸道感染心律失常：心房颤动血容量增加过度体力劳累或情绪激动治疗不当原有心脏病加重或并发其他疾病心力衰竭由于各种心脏结构或功能原因导致心室充盈或射血分数受累为主的一组复杂临床综合征，出现典型的症状和体征4、哪些因素诱发、加重心衰症状?根据左室射血分数（LVEF）LVEF降低心衰（HF-rEF）（<40%）LVEF保留心衰（HF-pEF）（>50%）LVEF中间心衰（HF-m

5、rEF）（40%--49%根据心衰发生时间、速度、严重程度1、慢性心衰稳定一个月以上--稳定性心衰稳定性心衰恶化--失代偿心衰2、急性心衰心力衰竭由于各种心脏结构或功能原因导致心室充盈或射血分数受累为主的一组复杂临床综合征，出现典型的症状和体征5、心衰的分类、分级Ⅰ级无症状活动不受限Ⅱ级日常活动轻微受限Ⅲ级轻微日常活动即出现明显症状Ⅳ级休息时即出现心衰症状3％-25%10％-45％40％-50％5年内死亡率6、心力衰竭的患病情况不同疾病的发病人数（1988-1999）资料来源：STEWART Simon,etal.Circulation.2010,3(6):573-580资料来源：中国心力

6、衰竭流行病学调查及其患病率,中华心血管病杂志,2003年,31(1):3-6.我国成年人心衰的总体患病率为0.9%目前35岁至74岁成年人中约有400万心衰患者中国预后心衰患者住院和死亡情况住院期间病死率:CN-HF研究（2013年）：1.06%China-HF研究（2012-2014年）：5.3%差别的原因可能与入选医院的等级、医院所处的地区等因素有关，有待进一步探查分析二、慢性心衰诊断与评估1、心力衰竭诊断1、临床表现和基础病变：全面采集病史、体格检查2、评价结构和功能异常：完整的病史和体格检查心脏胸片（心胸比）二维超声心动图及多普勒检查BNPLVEF≥50%LVEF<40%诊断和鉴别

7、诊断：评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准急性心衰的排除标准：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除标准：BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/mlBNP临床检查筛选常规检查—必做2、心力衰竭评估心功能不全程度评估NYHA心功能分级6min步行试验：轻度：步行距离426-550米中度：步行距