心力衰竭的诊疗进展

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1、心力衰竭的诊疗进展概述定义：心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。临床表现：主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一病　　因一、原发性心肌损害1、缺血性心肌损害2、心肌炎和心肌病3、心肌代谢障碍：DM、VitB1缺乏二、心脏负荷过重1、压力负荷过重2、容量负荷过重返流分流诱　因感　染心律失常心脏负荷加重情绪激动、精神紧张、体力过劳补液过多过快水电解质酸碱平衡紊乱药物治疗不当合并其他疾病：贫血、甲亢发病机制分类按左

2、心室射血分数(LVEF)：LVEF降低的心衰(HF-REF)（EF<40%)和LVEF保留的心衰(HF-PEF)(EF>45%)。按心衰发生的缓急和严重程度:慢性心衰和急性心衰。按慢性心衰症状体征稳定或恶化：稳定性心衰和失代偿性心衰心力衰竭的分级一、NYHA心功能分级：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级二、阶段划分体现心衰发生发展过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，分为A、B、C、D四阶段依据纽约心脏学会的心力衰竭分级NYHAⅠ：活动时无症状NYHAⅡ：在中度活动可引起症状，体力活动能力下降NYHAⅢ：轻度活动可引起症状，体力活动能力明

3、显下降，NYHAⅣ：休息时有症状根据患者自觉的活动能力划分，简便易行但仅凭主观陈述阶段划分心衰的阶段定义患病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因

4、心衰须反复住院，且不能安全出院者心衰的阶段划分体现了重在预防的概念，预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病；预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。理念转变心力衰竭临床表现心衰会有什么感觉?限制患者日常生活能力…许多情况下同时存在收缩性和舒张性心力衰竭收缩性心力衰竭（多数情况下）心肌收缩力下降使心排血量降低同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现心影可增大见于大多数心脏病的晚期舒张性心力衰竭（少数情况下）心肌收缩力尚能维持心排血量正常肺静脉回流受阻导致肺循环淤血心影大多不增大常见于冠心病、高心病的早期或原发性肥厚型心肌病临床上以急

5、性左心衰常见，表现为急性肺水肿。慢性心衰缓慢的发展过程，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与。急性心衰因急性的严重心肌损害或突然负荷加重，心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭。左心衰竭症状1．呼吸困难(1)劳力性呼吸困难(2)端坐呼吸(3)夜间阵发性呼吸困难(4)急性肺水肿：是左心衰呼吸困难最严重的形式2．咳嗽、咳痰、咯血3．乏力、疲倦、头昏、心慌4．少尿及肾功能损害症状左心衰竭体征1．肺部湿性罗音从局限于肺底部直至全肺2.心脏体征基础心脏病的固有体征外慢性左心衰患者肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。右心衰竭症状1．消化道症状胃肠道淤血引起腹

6、胀、食欲不振等是最常见症状。2.劳力性呼吸困难右心衰竭体征1．水肿对称性可压陷性。胸腔积液以双侧多见，如为单侧则以右侧多见2．颈静脉征肝颈静脉反流征阳性具特征性。3.肝大持续慢性右心衰可致心源性肝硬化4.心脏体征基础心脏病的相应体征可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。全心衰竭兼有左、右心衰的表现，但左心衰的症状可能较轻右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，阵发性呼吸困难等症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血征往往不很严重临床状况评估1.病史、症状及体征：接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体重，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜

7、间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。2.常规检查：心脏超声、心电图、生化等实验室检查、生物学标志物（BNP、cTN、反映心肌纤维化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等）、X线胸片3.特殊检查：特殊检查（1）心脏核磁共振(CMR)：CMR检测心腔容量、心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好。经超声心动图检查不能做出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。疑诊心肌病、心脏肿瘤(或肿瘤累及心脏)或心包疾病时，CMR有助于明确诊断，对复杂性先天性心脏病患者则是首选检查。(2)冠状动脉造影:适用于有心绞痛,MI或心脏停搏史的患者，也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。(3)核素心室造影及核