心力衰竭的诊治进展

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1、心力衰竭的诊治进展心力衰竭的定义心衰是由于心脏结构性或功能性疾病使心室充盈和射血能力受损而导致的一组复杂的临床综合征心衰的心脏表现可以是呼吸困难或疲乏(运动耐量下降),或是液体潴留(肺淤血或外周水肿)。并非是所有的心力衰竭病人都有容量超负荷,因此主张使用心力衰竭来代替以往的充血性心力衰竭。心力衰竭的流行病学美国目前大约有570万患者，每年新诊断的心衰超过55万，年死亡数为30万住院心衰患者中有约80%年龄大于65岁院内死亡率：5%~8%，1年死亡率：25%~30%1928年美国纽约心脏病学会（NYHA）分级Ⅰ级：体力活动不受限制。一般的体力活动并不产生疲乏、呼吸

2、困难或心悸。Ⅱ级：轻度体力限制。休息时毫无不适，但一般活动后可产生疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。1928年美国纽约心脏病学会（NYHA）分级Ⅲ级：明显体力受限。休息时无症状，较轻的体力活动即可产生症状。Ⅳ级：休息时已有心力衰竭的症状。任何活动更可加重症状。心力衰竭新的分类方法2001年12月,在美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)制定的成人慢性心力衰竭(CHF)的治疗指南中,首次提出了一种新的心力衰竭分期法按疾病的发生发展过程,将心力衰竭分为A、B、C和D共4个阶段心力衰竭新的分类方法新分期方法是对传统的心力衰竭NYHA分级的补充,而不是替代此分期法患

3、者只能向更高一级发展或缓慢/停止发展心力衰竭新的分类方法A期:发生心力衰竭的高危患者。即仅存在心衰危险因素，但尚无结构性心脏病，无心衰症状B期:存在心脏结构的异常但无心衰症状C期:有结构性心脏病并有或曾有心衰症状D期:难治性终末期心力衰竭患者CardiovascularContinuumRiskFactorsDiabetesHypertensionAtherosclerosisandLVHMyocardialInfarctionRemodelingVentricularDilationCongestiveHeartFailureEnd-StageMicro-va

4、scularandHeartDiseaseDeathAdaptedfromDzauV,BraunwaldE.AmHeartJ.1991;121:1244-1263.ABCDMyocardialInsultMyocardialDysfunctionRenin-Angiotensin-AldosteroneSystemActivationSympatheticSystemActivationReducedSystemPerfusionAlteredGeneExpressionApoptosisRemodelingComplexcascadePathogenesiso

5、fHeartFailure诊断心衰的常规检查胸片是心衰初步诊断的重要部分心脏超声是现在的“金标准”（仍不能完全解决急性呼吸困难的鉴别问题）到目前为止，由美国和欧洲心脏病协会推荐使用的BNP或NT-proBNP是唯一用于诊断心力衰竭的实验室检测指标胸片、心脏超声和BNP/NT-proBNP检测是诊断心衰的三大常规充血性心力衰竭X线检查超声心动图超声心动图是心衰最有用的诊断工具能定量回答以下三个关键问题:(1)左室射血分数(LVEF)是否降低?(2)左室结构是否异常?(3)是否存在能够解释患者临床表现的其他心脏结构异常?组织多普勒测定可以更准确地反映舒张功能不全心电

6、图心电图可用于诊断心脏不同步房室不同步表现为PR间期延长,使左室充盈减少左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞,使右室收缩早于左室室内传导阻滞表现为QRS时限延长(>120ms)NT-proBNP和BNP对有症状并疑诊为心衰患者的诊断路径临床检查，心电图，胸部X线，超声心动图利钠肽慢性心衰不可能慢性心衰可能不确定2008ESC心衰指南EurHeartJ2008;29:2388-2442脑钠肽在心衰诊断中有着重要的地位利钠肽在心力衰竭诊断中的应用作为筛选无症状性CHF患者的有效手段,对CHF的早期诊断和治疗有很大帮助B型利钠肽（BNP）水平与心功能分级(NYHA分级

7、)、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期压力(LVEDP)、体循环血管阻力(SVR)、6分钟步行试验(6MWT)的关系,发现BNP水平与CHF严重程度成正比能较好地反映左心室功能状态氨基末端利钠肽前体NT-proBNPNT-proBNP水平与心衰的严重程度相关NT-proBNP水平越高病变越严重，预后也越差NT-proBNP有利于在早期阶段或病变轻微阶段发现心衰NT-proBNP比BNP的半衰期更长、血液浓度更高，检测的敏感性更高。和肽素(copepdin)是精氨酸加压素（ＡＶＰ）原的Ｃ末端的一部分，含有３９个氨基酸的糖肽可反映心衰的严重程度，对心衰患者的再住

8、院和死亡等预后的判断有很