小儿心力衰竭的诊治进展

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1、小儿心力衰竭的诊治进展南京军区福州总医院南京军区儿科研究所中国人民解放军儿科中心陈新民一、定义心衰意指心脏有足够的充盈压，而泵血量不足所致的一系列血液动力学改变而引起神经、内分泌及肾脏等的改变而出现的症状和体征。定义一心衰的本质是心肌组织细胞中某些相关基因表达与调控异常而引起的超负荷的心肌病。定义二心衰即由于心血管疾病引起全身供血、供氧不足者定义三二、分类1、左、右心力衰竭2、高排性、抵排性心衰3、收缩性、舒张性心衰4、急性、慢性心衰；5、前向性、后向性心衰三、诊断青岛会议诊断标准(1984年4月)(一)具备以下4项考虑心衰1、呼

2、吸急促:婴儿>60次/min,幼儿>50次/min,儿童>40次/min。2、心动过速:婴儿>160次/min,幼儿>140次/min,儿童>120次/min。3、心脏扩大(体检、X线或超声心动图)。4、烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少、水肿、多汗、青紫、呛咳、阵发性呼吸困难(两项以上)。(二)具备以上4项加以下1项或以上2项加以下2项即可确诊心衰。1、肝脏肿大，婴幼儿在肋下≥3cm，儿童>1cm。进行性肝脏肿大或伴触痛者更有意义。2、肺水肿。3、奔马律。(三)严重心衰可出现周围循环衰竭。Ross婴儿心衰诊断标准(1992年)计分0

3、12哺喂史每次哺喂量每次哺喂时间体格检查呼吸次数心率呼吸形成末梢循环第三心音或舒张期杂音肝肿大(右助下)>3.5OZ<40min<50/min<160/min正常正常无<2cm2.5-3.5OZ>40min50-60/min160-170/min异常减弱有2-3cm<2.5OZ—>60/min>170/min———>3cm总分：0-2=无心衰；3-6=轻度心衰；7-9=中度心衰；10-12=重度心衰。改良Ross心衰分级记分方法012出汗呼吸过快呼吸呼吸次数0~11~67~1011~14心率0~11~67~1011~14肝大（勒缘

4、下）头部偶尔正常<50<35<25<18<160<105<90<80<2cm头部和躯干（活动较多吸气凹陷50~6035~4525~3518~28160~170105~11590~10080~902~3cm头部和躯干（安静）常有呼吸困难>60>45>35>28>170>115>100>903cm注：0~2分无心衰，3~6分轻度心衰，7~9分中度心衰，10~12分重度心衰近年来诊断技术进展多普勒超声心动图射血分数（EF）心排血指数（CI）E/A峰血流比值<1脑利钠肽（BNP）大于100ng/L作为阈值血浆NT-proBNP(氨基末端

5、脑利钠肽前体)有较高的敏感性和特异性，便于重复和动态观察。但川崎病和肺炎心衰时也可升高。某些神经内分泌及细胞因子去甲肾上腺素儿茶酚胺肾素-血管紧张素-醛固酮系统TNF-α白介-6白介-1四、治疗1.心肾学说:洋地黄和利尿剂的应用。2.血流动力学学说:血管扩张剂应用。3.神经内分泌学说:ACEI及β-受体阻滞剂应用。4.心室重塑学说:ACEI、NEP及骨髓干细胞移植。5.基因学说:基因治疗。历史沿革病因治疗去除病因去除诱发因素急性心衰治疗1、地高辛2、多巴胺和多巴酚丁胺长效和短效剂量和作用作用和副作用3、米力农负荷量：25-75ug

6、/kg，间隔10分钟后重复1次，最多3次。以后静脉点滴0.25-0.5ug/kg.min。4、利尿剂5、扩血管药慢性心衰治疗1.血管紧张素转换酶抑制刘(ACEI)卡托普利苯那普利依那普利2.血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体拮抗剂(ARBS)氯沙坦(Iosatan):1-2mg/kg.d。替米沙坦（Temisartan）注意事项:①必须在心衰稳定期使用,同时应与地高辛维持量联合应用;②小剂量开始,逐步递增,剂量应个体化,长疗程;③适应征以心肌疾患所致的心衰为首选(如心内膜弹力纤维增生症、扩张型心肌病等);④低血压、肾功能不全,有血管神

7、经性水肿者均不宜使用。3、β一受体阻滞剂:美托洛尔(Metoprolol)初始剂量0.5mg/kg.d每周递增1次，最大量3mg/kg.d，分2次口服，持续至少6个月以上，平均2年。卡维地洛(Carvedilol)初始剂量0.1mg/kg.d，分2次服，维持量同上。注意事项1.必须在心衰稳定期使用,同时应与地高辛维持量联合应用;2.小剂量开始,逐步递增,剂量应个体化,长疗程;3.适应征以心肌疾患所致的心衰为首选(如心内膜弹力纤维增生症、扩张型心肌病等);4、地高辛5、利尿剂(螺内酯):2-4mg/kg.d,分2次口服。谢谢