顽固性心力衰竭诊治进展

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1、难治性心力衰竭的诊治安徽医科大学第一附属医院心内科伍梦佐定义很多心力衰竭患者经过积极的药物治疗，症状仍难以控制，其具有四高的特点：死亡率高，发病率高，住院率高，医疗费用高，即称为难治性心力衰竭。诊断难治性心力衰竭是指：在合理用药的基础上，患者在休息或轻微活动时即出现症状，或者症状恶化，心功能往往在3~4级以上，左心室射血分数（LVEF）小于25％心力衰竭分类按病程：一至五级按心衰发展进程：急性和慢性心衰按心衰发作的解剖部位：左心衰，右心衰和全心衰按心衰时心排血量的高低：高排血量和低排血量型心衰按心衰收缩和舒张功能的改变

2、：收缩型心衰，舒张型心衰及混合性心衰按心衰时病理生理的变化：原发性心肌收缩力减退性心衰，负荷过度性心衰，负荷不足性心衰按发生心衰时血液动力学方向：后向型心衰，前向型心衰和双向性心衰按临床症状有无：有症状心衰和无症状心衰识别可逆的诱因和原因十四个有无：1)有无手术可以纠正的心脏疾病2)有无过度利尿3)有无洋地黄中毒4)有无负性肌力药物5)有无饮酒或饮茶6)有无甲亢或甲低7)有无风湿活动8)有无肺梗死9)有无肺部感染及SBE10)有无不易控制的心律失常11)有无贫血12)有无肝肾功能减退13)有无冠状动脉供血不足14)有

3、无酸碱或电解质紊乱识别可逆的诱因和原因六个是否1)是否利尿剂发挥作用2)是否休息充分3)是否洋地黄足量4)是否血管扩张剂应用妥当5)是否体内液体潴留过多6)是否神经体液失衡被纠正心衰的原因1）风湿性心脏病A瓣膜畸形是否纠正B有无风湿活动C有无SBED有无肺梗死E有无合并冠心病F有无肝肾功能不全G有无电解质紊乱H有无心律失常心衰的原因2）肺心病A通气及换气功能未纠正B血液粘稠度未改善C肺动脉高压未纠正D肺心病有无合并冠心病心衰的原因3）冠心病A冠状动脉供血不足未改善B缺血性心肌病C室壁瘤乳头肌断裂，室缺等心肌梗死机械性

4、并发症D心室大块疤痕形成E顽固性心律失常急性心梗泵衰竭A梗死面积大于40~60％B右室梗死C再梗死心衰的原因4）高心病A血压升高未控制B合并冠心病C合并老年性瓣膜病D合并继发性高血压心衰的原因5）先心病A肺动脉高压BSBEC畸形严重巨大而复杂心衰的原因6）心肌炎，心肌病A弥漫性心肌损伤B心脏明显扩大临床评估临床上需要从3个方面对难治性心力衰竭加以评估：一）判断心力衰竭程度1二维及多普勒超声检查2X线胸片3心电图4核素心室造影及心肌灌注显像5心功能分级临床评估二）血流动力学评估：有创性血流动力学检查A主要用于威胁生命

5、，并对治疗无反应的泵衰竭B对呼吸困难和低血压休克做鉴别诊断C了解患者的血流动力学状况，结合患者的临床情况（如水钠潴留、心力衰竭程度）进行药物调整。临床评估三）预后评估综合评价疾病进展，包括：死亡，猝死，症状恶化（NYHA心功能分级增加），需要结合疾病进展情况来综合评定。药物治疗慢性心力衰竭的目的降低死亡率；降低病残率，降低住院率，终末期姑息治疗；治疗原发病，消除诱因，药物治疗控制心肌损害的发生发展。治疗心衰的5个原则1：首先治疗心脏重构和神经体液状态，常用药物有ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂和B受体阻滞剂。2：充分处

6、理血液动力学，降低前后负荷，使得心室每搏量重新分布，常用药物有扩张血管药物、正性肌力药物、利尿剂。3：恢复心肌充分灌注和心肌营养，常用治疗措施有冠脉搭桥、冠脉支架、药物。4：维持电的稳定性，适当慎重地处理心律失常。5：改善生活方式及康复，戒烟、限酒、限浓茶，低盐、低水、低热卡。心衰的常规治疗联合使用第一线三大类药物，即利尿剂、ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，第二线三大类药物包括地高辛、醛固酮受体拮抗剂和伊伐布雷定。慢性心衰（NYHAⅡ-IV级）药物治疗流程图伊伐布雷定窦性心律，EF≤3

7、5％，已使用ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗的心衰患者：①如果β受体阻滞剂已达到循证医学证据剂量或最大耐受剂量、心率仍然≥70次/分，并且持续有症状（NYHAⅡ-Ⅳ级）；IIaB奈西立肽又称重组人B型利钠肽，是一种近年刚应用于急性心衰治疗的血管扩张剂，属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。奈西立肽通过与血管平滑肌和内皮细胞上的鸟苷酸环化酶受体结合，使第二信使cGMP水平升高而发挥其生理学效应。奈西立肽可扩张静脉和动脉从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加心输出量；同时可促进钠的排泄，有

8、一定的利尿作用；抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。推荐用法及剂量首剂2μg/kg静注，继以0.01μg/（kg•min）静滴维持，根据血压和症状调整用量，维持收缩压在110mmHg以上。左西孟旦钙增敏剂，通过不同于传统的正性肌力药物的作用机制改善心功能，增强心肌收缩力的同时不增加细胞内钙浓度、心率和心肌氧耗