顽固性高血压诊治进展

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1、万方数据．专家论坛．顽固性高血压的诊治进展郭丹杰顽固性高血压(resistancehypertension)为临床常见问题。2003年5月公布的美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC7)中，仅用较小的篇幅提到该概念，指出“应用包括利尿剂在内的3种足量抗高血压药物后，血压仍不达标”者定义为顽固性高血压。2005年中国高血压防治指南修订版，在特殊人群治疗中提到顽固性高血压，并将其定义为在应用改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配足量的至少3种抗高血压药治疗的措施，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压(或顽固性高血

2、压)。2008年4月美国心脏协会(AHA)首次颁布了顽固性高血压指南，将顽同性高血压定义为：尽管应用了≥3种降压药物，患者的血压水平仍不能达到靶目标，3种降压药物中最好有一种为利尿剂，并且所有药物已达到最佳剂量。同时指出，至少需要4种药物才能使血压达标者也定义为顽固性高血压⋯。1流行病学及预后目前顽固性高血压的流行病学资料不详，但在大型临床试验中，顽固性高血压占所有参与研究患者的20％一30％。国际健康与营养调查(NHANES)显示，接受治疗的高血压患者中，血压控制在<140／90mmHg者仅53％。有关顽固性高血压流行病学的资料还有待大规模的研究。顽固

3、性高血压患者的预后目前尚不清楚。美国退伍军人协会协作研究显示，经过18个月的治疗，安慰剂组患者舒张压为129mmHg，3种药联合降压组患者舒张压为115mmHg，心血管事件的危险，联合治疗组与安慰剂组相比降低了96％。虽然针对顽固性高血压的预后尚缺乏评估性的研究，但推断这些患者的心血管风险、慢性肾病、糖尿病等并发症多见，预后远比非难治性高血压患者差。DOI：10．3969／j．issn．1007-5410．2009．03．006作者单位：100044北京大学人民医院心脏中心·179·2伪顽固性高血压需要注意的是，未控制的高血压(uncontrolledh

4、ypertension)不是顽固性高血压，因为前者包括药物依从性差和治疗方案不合理的患者。顽固性高血压的诊断需要正确的血压测量技术以确定持续升高的血压水平，并排除患者依从性差或白大衣效应的假象。以下原因可导致伪顽固性高血压(pseud-oresistance)：(1)血压测量问题：最常见的是测量血压前患者未休息，其次是血压袖带太小。(2)患者服药依从性差：回顾性研究显示，40％的首诊高血压患者在1年内中断药物治疗，5—10年内坚持服药的患者不足40％。(3)白大衣效应(whitecoateffect)：有研究显示，顽固性高血压患者中20％一30％存在白大

5、衣效应，这些患者的靶器官损害程度轻于持续性高血压患者。3相关的临床特征与顽固性高血压相关的临床特征包括：高龄、治疗前基线血压水平高、肥胖、盐摄人过多、慢性。肾病、糖尿病、左室肥厚、女性等。其中高龄及肥胖是顽固性高血压重要的危险因素。其次是左室肥厚和肥胖(体质量指数I>30ks／m2)。除此以外，血清肌酐>132．6斗mol／L的慢性肾病患者及基线血压水平较高者均较难达到目标血压值。4顽固性高血压的原因4．1生活方式4．1．1体质量合并肥胖的高血压患者血压较高，需要应用多种降压药物，并且肥胖本身是导致血压控制不佳的因素之一。4．1．2钠盐摄入过多钠盐摄人可

6、升高血压，而且还可减弱大多数降压药物的疗效，对于盐敏感型高血压患者的影响更大，如老年人、黑种人和慢性肾病患者。有一项研究通过分析24h尿钠排泄．发现顽固性高血压患者日摄盐量在10g以上。万方数据·180·4．2药物的影响见表l。表l影响血压控制的药物非麻醉镇痛剂非甾体类消炎药，包括阿司匹林选择性COX-2抑制剂拟交感神经药物(减肥药、可卡闳)兴奋荆(哌甲酯、苯丙胺、脱氧麻黄碱、莫达非尼)酒精口服避孕药环孢霉索促红细胞生成素天然甘草中药成分(麻黄属)4．3继发性高血压相当一部分顽固性高血压患者为继发性高血压，但发生率不详。常见的原因为睡眠呼吸暂停低通气综合

7、征、肾脏实质病变、肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症，较少见的包括嗜铬细胞瘤、库欣综合征、甲状旁腺功能亢进、主动脉缩窄和颅内肿瘤等。5顽固性高血压的评估首先应确认患者为顽固性高血压，然后寻找血压控制效果不佳的原因，并评估患者的靶器官损害程度，判断患者服药的依从性，准确测量血压，以除外假性顽固性高血压。5．1病史评估需评估患者的高血压病程、严重程度、进展、治疗依从性、血压控制不佳的原因及继发性高血压的症状等。5．2依从性评估了解患者服药的剂量、费用、不良反应及服药是否方便等，因为这些因素有可能影响依从性。5．3血压的测量正确测量血压是准确诊断顽固性高血压的前提

8、，测量前应让患者静坐5min；应用合适的袖带，气囊至少包绕上臂的80％；上臂位置