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1、顽固性高血压治疗最新进展高血压病是全球范围内常见的慢性心血管病，据佔计患者总数冃前已经超过10亿人。近年来，随着抗高血压药物的广泛应用，使得高血压的控制率已经达到了很人的提高，然而,还有一部分患者在接受了包括利丿求剂在内的3种以上高剂量降压药物的治疗，但仍未达到目标血压，临床上称为顽固性高血压(refractoryhypertension),约占患者总数的20%-30%,并且此类患者有更高的心血管病发生率。1=1前随着医疗技术的开展，对于顽固性高血压的治疗方法已经从药物治疗发展到了药•物和介入手术等方法联合治疗，特别是肾脏交感神经消融术的开展，给降压带来了新的方法和思路，冃前新近的
2、研究提示联合约物和非药物治疗不仅能够很好的控制血压，而且在很人程度上改善患者的心血管事件发牛率及预后。故本文将就顽固性高血压的药物和非药物治疗的最新进展做--综述。一、顽固性高血压药物治疗的新进展醛固酮作为一种人体内最重要、作用最强的盐皮质激索，研究证实除了与盐皮质激素受体，结合调控机体水盐代谢，还通过非基因途径促进了炎症和氧化应激等的发牛，这种非基因效应在顽固性高血压的发病机制屮起着重要作用。螺内酯作为醛固酮扌吉抗剂，可以减少钠水潴留，降低血压，特别是和噬嗪类利尿约合川，町以增强降压效果，减少血钾紊乱，阻断醛固酮逃逸现彖。H前，有研究结果证明，顽固性高血压在联合使用一线降压药的基
3、础上,加用醛I古I酮拮抗剂可取得较好的降压效來及保护靶器官的作用。顽I古1性髙血压患者多合并胰岛素抵抗，而在一项临床试验屮发现合并胰附素抵抗的新诊断的高血压患者屮，谷胱甘肽过氧化物酶的水平是明显高于正常组的。另外还有动物试验采用肾素的玄接拈抗剂来降低氧化应激，可以起到保护血管内皮，改善血管重构的作用，这些研究。也提示我们可以通过抗氧化应激的方法改善胰岛素抵抗，从而为顽固性高血压的治疗提供新的思路。冃前还有一些新的非降压药物也用于顽固性高血压的治疗中，例如在一项以顽
4、古
5、性髙血压合并髙脂血症的患者为对象药的研究中，以每天500mg维生素C为对照组，每天20mg阿托伐他汀在一定吋间内能
6、够更好的控制顽固性高血压的血压水平，同时改善血管内皮功能。该研究也提示出可以在应川降压药物的同时应用抗氧化应激的药物可以更好的控制血压。尽管目询药物的治疗作用H益改善，但是对于顽I抻性高血压，药物的作用还不能达到预期的效果，因此人们开始探索新的方法來治疗顽固性高血压，而这些新的方法的有效性和安全性仍然需要临床试验进一步探索，并指导临床实践。二、顽固性高血压非药物治疗的新进展目前对于顽固性高血压的非药物治疗，主要包括两种介入治疗方法，一种是刺激颈动脉窦压力感受器，大量研究证明这种方法対顽固性高血压总体來说是一•种疗效好副作用低的降压方案，能降低心血管事件的方法。：W—种是肾脏交感神经
7、射频消融术，其中对后者的研究其多，故木文将重点论述关于肾脏交感神经射频消融术对顽固性高血压治疗作用的最新进展。肾脏是血压长期调节的重要器官，其功能受多种因素影响。研究表明，肾交感神经活动调节血压的直接作川是通过支配肾小管活动减少尿钠排泄，间接作川是通过神经反射增加肾素释放和肾血管阻力。动物研究证实，长期肾交感神经刺激和肾动脉去甲肾上腺素灌注，nJ*引发持续性高血压。而高血压患者发病初期，肾交感神经活动町引起肾血管阻力增加，导致肾血流减少。从解剖学与牛理7基础來看，一方面肾脏接受交感神经的支配，肾小球系膜区、肾小球旁器和肾小管，特别是近曲小管和髓襟，均有丰富的交感神经纤维分布。另一方
8、面,肾脏通过肾传入神经与屮枢神经系统的联系，而中枢交感激活不仅进一步增高肾脏交感传人神经活性，并且诱导不良代谢因熟如胰附素抵抗，常见于伴有代谢综合征的高血压患者,而高胰岛素血症恰恰又是交感激活和血压升高的重要诱因。继而改变全身交感神经系统的兴奋性。高血压时脑皮质、延髓交感神经冲动增强，使肾交感神经冲动增加，引起长期水钠潴留，细脸外液增加使得血压持续在高水平。以上理论基础与实验成果，都促使学者们将对顽固性高血压患者的肾脏交感神经活性的干预作为一个重要靶点加以考虑。早在上世纪20年代，就有采用外科切除肾脏交感神经来降低严重高血压的报道，可是由于合并严重的围手术期并发症而被更好的药物治疗
9、取代。经导管射频消融术是从近20年才开始应丿IJ的，2009年Kmm等报道了经皮导管肾脏交感神经射频消融术治疗顽固性高血压的新技术。入选50例顽固性高血压的患者，45例接受肾脏去交感神经治疗并随访1年，患者血压在术后1,3,6,12个刀分别下降14/10,21/10,22/11,24/11,和27/17mmHg.而在5例未接受该手术的病人，平均血压在1,3,6,9个月分别上升+3/・2,+2/+3,+14/+9,and+26/+17mmHg,总体结果显示收缩压和舒张压
