病案质量监控成效分析

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1、HOSPITALQUALITY医院质量病案质量监控成效分析■虞燕波【关键词】病案质量控制成效分析【摘要】目的：研究加强病历质量监控后病历质量改善情况及病历质量的提高对医院临床工作的影响。方法：通过对我院加强病案质检前(2006年1月至12月)随机抽查的350份病历及今年加强病案质控后1～2月份280份病历检查结果进行对比，比较加强病案质检前后错误发生率的变化。结果：通过我院加强对病例治疗的管理，我院病理质量有了明显的提高，机打病历的签字问题由28．6％降至22．3％，首页的自然项目填写齐全问题由11

2、．8％降至10．7％，单项否决发生率由过去的9．4％降至3．4％，使因病历问题导致的纠纷及投诉比例由37．3％降至18．9％。结论：加强病案管理后，我院病历质量有了明显的提高，病历相关错误和病历相关的医疗纠纷明显减少(P

3、iveness[Abstract]0bjectives：Tocomparemedicalrecordsqualitywhenmedicalrecordregulationwasemphasizedandtofindtherelationshipbetweenmedicalrecordimprovingandmedicalqualitypromotion．Methods：350medicalrecordsbeforemedicalrecordregulationproject(2006)and280m

4、edicalrecordsaftertheprojectwererandomlyselected．Mistakesrateinmedicalrecordswerecompared．Results：Themistakerateofcopydroppedfrom28．6％tO22．3％．Thefirstpage’Smistakeratedroppedfrom11．8％to10．7％．Therateofsinglerejectmistakeoccurreddroppedfrom9．4％to3．4％．Con

5、clusions：Medicalrecordqualitywassignificantlyimprovedandmedicaldisputerelatedtomedicalrecordwassignificantlydropped(p<0．05)．Author’Saddress：AffiliatedBeijingFriendshipHospital，CapitalMedicalUniversity，No．95，Yong’anRoad，XuanwuDistrict，Bering，100050，PRC病

6、差饕套兰表1实施质检前后病历错误率对比(％)种医学科学技术档案，是保护医务人员，患者利益的重要的法律文书llJ。目前在各级医院中，电子病历已被广泛应否决问题改进P<0．05。用，但随之而来的问题也越来越多，医通过对这630份病历的分析，总结2．2现病史务人员要正视病历的举证作用，由于医出以下几方面容易出现问题：病因描述不明，发病诱因记述不疗诉讼实施举证责任倒置原则，病历就当，发病诱因描述过简，年度记录错成为非常重要的司法证据J。我院为了1首页填写不全面．准确误，主要症状描述错误，对伴随症状和加强病历

7、质量监察力度，从2006年开主要阴性症状描述不系统，层次不清，始组建了病历检查组，检查组由院长通常见的首页问题是错填和漏填。缺乏医学术语，对疾病的发作特点，诱过医务处领导，成员由各临床科室抽患者的一般情况漏填的较多，考虑可因，及症状的特征，性质，程度，伴随调；检查组执行的标准是根据卫生部新能与接诊室填写不全而主管医生未再症状不作具体描述而以既往诊断代替发布的《病历书写基本规范》专门设计询问有关。手术和切口情况发生错误之，对有鉴别意义的阴性症状及发病的软件程序，量化了检查标准，使评分多见于外科转至内科

8、或外科病人未拆以来的一般状况无描述，不能反映疾标准明确化、规范化、统一化。线即出院时。药物过敏及诊断相符情病特点及疾病的程度。通过我院病历检查组对加强质检况也时有错误发生。前(2006年1月至l2月)随机抽查的2．3既往史350份终末病历，及质检后2007年l～2住院志的内容问题把现病史写成既往史，把现病史2月的280份病历进行检查后，对比二的诊断、治疗列入既往史。有遗漏手术者在首页填写问题、计算机打印相关2．1主诉外伤史及药物过敏史等重要病史的情问题、单项否决等问题