加强病案质量监控与管理的做法

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1、江苏卫生事业管理)2009年第3期(第2O卷总第109期加强病案质量监控与管理的做法纪敏①潘玉梅①滕锦楠①注重病案质量监控与医疗安全研究是提高医务了每个工作日医疗查房、巡视制度；每周三医疗质量人员业务素质的基本途径和重要环节。近年来，我查房制度，对重点科室、重要环节、重点病人进行重院在病案质量的监控和医疗安全方面做了大量而细点跟踪与质控；每月1期《医疗质量监控通报》，反致的工作，抓病案内涵质量的科学化、规范化管理，馈平时检查中发现的问题；每季度1次病案质量管使医院病案质量稳步提高，医疗安全初见成效，具体理委员会会议，研究制定病案质量管理工作中的重做法和体

2、会如下。大事项；每年1份《病案质量分析报告》，对一年来各种病案质量问题进行统计、分析，提出改进措施与1强化质量管理的法制教育对策。在医疗服务活动中，患者维权意识不断增强，医2．4院级病案质量检查着重于环节质量控制组织务人员应积极应对，迅速适应，我院每年举办两次全专家组对每月归档病历进行抽样检查，对甲类手术、院性法律法规学习与教育专题讲座，组织学习《中华危重抢救、死亡病例的病案进行逐份筛查，及时反馈人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医存在问题，限期整改，既提高了临床医师的诊治能疗机构病历管理规定》、《病历书写规范》等法律、法力，又确保了病案质

3、量的稳步提高。规及规范性文件，使大家充分认识到病案质量事关法律责任，要证明医疗行为没有过错、医疗行为和损害3加强病案质量控制措施后果之间没有因果关系，最直接、最方便、最有力的依3．1重点质控对病历质量的管理实行高标准、严据就是医疗机构在医疗行为过程中形成的病历等医要求，以《江苏省等级医院复核评价标准》和《江苏疗文件，要从法律的角度重视病历书写质量。省住院病历质量缺陷判定标准(试行)》为要求，认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，强化内涵2完善病案质量管理体系质量管理，根据各临床科室常见病、多发病的病种，2．1个人自我质控我院将《江苏省住院病历质量制定主治

4、医师、主任(副主任)医师查房记录、疑难缺陷判定标准(试行)》下发到医务人员人手一册，病例讨论记录、术前讨论记录、手术记录、抢救记录、要求他们在平时工作中认真学习，对照执行，杜绝病死亡病例讨论等各项详细病案质量考核要点，不定案的中、重度缺陷发生。期督查。2．2各科质控医师协同质控质控人员均由临床骨3．2分类质控干担任，除对出院病历进行归档前质控外，我院还制3．2．1围手术期病人的病案质控。围手术期病人术定了质控医师每日晨会交班制度。规定在值班医前、术中、术后的病案质控对提高手术成功率，降低师、护士病情交班后，由质控医师反馈病历质控情手术风险起着至关重要的作

5、用。我院制定了围手术况，局域网上发布的本科室病案质量情况以及需要期病历质控检查表，按表中项目进行逐项质控，对每进行会诊或讨论病例情况，由科主任针对质控医师一位手术病人在术前能做到全方位评估，严把手术反馈情况进行布置落实。同时，要求质控医师及时适应证，制定手术预案，术中仔细操作，术后认真管将科室质控情况反馈到职能部门，使病案质量与医理病人，预防和及时处理术后并发症的发生，通过近疗安全管理无缝连接。几年围手术期病人病历质控，大大提高了手术医生2．3职能部门认真行使检查、指导、考核、反馈和监的安全意识，使围手术管理步人良性循环的轨道。督职能对病案质量监控实行动

6、态过程管理。建立3．2．2各种申请单报告单的质控。按照《病历书写规范》中常用检查申请单、报告单书写要求，分别制①盐城市第三人民医院盐城市224001定各种检查表格，每月对医技、临床科室进行督查，20o9年第3期(第20卷总第109对报告中提示的阳性指标进行及时分析、讨论、处省住院病历质量缺陷判定标准(试行)》逐条逐项对理，不留管理盲区。对输血相关规范执行情况以及照扣分，将评比出的一、二、三等奖病历进行全院展病理申请单的书写进行拉网式重点专项质控，严格评，并给予一定的物质奖励，充分调动了医务人员比输血病人术前传染病5项指标检测，病理申请单的学赶帮的积极性。

7、书写要求提供详实的临床参考资料，为确保输血安4．2利用网络平台提高管理效能利用医院信息系全、提高病理医生诊断符合率提供客观依据。统平台，院相关职能科室将有关制度、通报、讲座、典3．2．3各种同意书内涵质量的控制。医疗机构及其型病案讨论、有缺陷的病历在局域网上发布，供临床医务人员有履行告知的义务，患者及其近亲属等有医务人员查看、下载、学习、点评，提高了医务人员学知情、同意、选择的权利。因此，在对病人实施输血、习的自觉性、主动性，提高了病案质量管理的效率。手术，术中变更手术方案及术式，放、化疗，特殊检4．3严格奖惩措施实行医疗风险抵押金制度，高查、治疗，使用

8、贵重药品、器械、自费药品等均应在患危科室、非高危科室分别扣除奖金的10％、5％作