病案质量监控与管理

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1、《中国病案)2010年第11卷第1期·2l·病案质量监控与管理200000上海市上海市第六人民医院病案统计室夏慧芬摘要病案质量管理是医院医疗质量管理中的一项重要内容，做好病案质量监控是提高医疗质量的重要途径。从多方位、多途径、多环节对病案质量进行监控，提高病案的质量，达到病案质量控制的目的。关键词病案质量；质控；管理QualityMonitoringandmanagementofMedicalRecordsXiaHui~n．DepartmentofMedicalReco~s．TheSixthPeople’sHospitalofShanghai．Abstrac

2、tMedicalrecordisnotonlyatruerecordofpatients’medicalactivitiesinhospital，butalsoafullrecordofmedicalstaffs’work．There．fore，improvingthequalityofmedicalrecordsistherequirementsofimprovingthequalityofmedicalserviceandsafeguardingthelegitimaterightsandinterestsofbothdoctorsandpatients

3、．Qualitymanagementofmedicalrecordsisalsoanimportantcomponentofthequalitymanagementofmescalser—vice；goodqualitycontrolofmedicalrecordsisanimportantwaytoimprovethequalityofmedicalserviee．Ourhospitalimplementedthequalitycontrolofmedicalrecordsfromthemulti—faceted，multi—channel，multi—l

4、inkpairsofcasestostrengthenthemonitoringwork，whichcouldmakearealim—provementinthequalityofmedicalrecords，andwhichalsorequiredtheconcertedeffortsandsupervisionofalstaffs．Onlyalstaffs’consciousnessandenthusiasmtoqualitycontrolofmedicalrecordsincreased，thepurposeofqualitycontrolcouldb

5、eachieved．Keywordsqualityofmedicalrecords；qualitycontrol；managerf~nt病案是病人在医院诊断治病全程的原始记录，病案作为疑难病例讨论记录、危重病人抢救记录、病情诊断分析依据病人信息的载体，集中反映了在院病人的诊断治疗过程，同及治疗原则、术前讨论、死亡讨论、危重病人护理记录等记录时也是医务工作者的一份全面记录的总结。它既是医疗、教不详细或漏记。记录应准确、注意时间的把握，一些记录未学和科研的原始参考资料，又是工作中具有法律责任性质的注意记录操作时间、生命体征变化、重要用药的起始和终止文件，同时还是

6、考察、研究医疗质量的参考因素。病案质量时间记录，存在医护记录不一致。直接影响医疗统计指标以及临床医学研究检索的准确性。3病案质控的具体措施正确认识病案管理价值，控制病案质量，发挥病案应有的作3．1建立健全各项规章制度除常规建立病案工作制度、病用至关重要。案归档制度、病案借阅制度等等，还要建立病案质量检查制1对病案认识的误区度和奖惩制度，这样才能有章可循，才能确保病案管理工作医师对病案质量的重要性认识不到位。在工作操作中，能够有条不紊地进行。存在急于书写和事后补写的现象，没有及时完成病案记录。3．2提高病案人员自身素质分批分期安排病案人员外出急于书写导致字迹潦

7、草、书写马虎、资料记录不完整、审核签参加学习班，学习ICD一9一CM一3，ICD一10编码知识；参字随意性很大，手术科室病案书写的表现上更是如此。事后观学习兄弟单位病案书写、病案首页编目的经验，经常组织补写由于记忆有误，容易造成记录差错，导致不能如实反映学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南》等专病情及医疗处理，属违规操作。业知识；熟练掌握病案书写规则。病案管理人员自身素质和2病案质量中存在的问题水平的提高，为病案质量的监控奠定了良好的基础。2．1病案首页常见缺陷一般情况漏填或错填；如出生年3．3建立健全三级病案质控网络成立由业务副院长主管、月、身份

8、证、职业经常漏填或错填；出院情况一栏错填。如病医务处