对急性呼吸窘迫综合征诊断新标准(柏林定义)的解读和探讨

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1、万方数据尘i型哩咝!i丝重监坦苤!董!!!!笙!』!笙!!鳖笙!型丛e；!!堕型!．_坠盟业坐·述评·对急性呼吸窘迫综合征诊断新标准(柏林定义)的解读和探讨俞森洋解放军总医院南楼呼吸科(北京100853)过去10多年来，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的基础和临床研究取得了巨大进展，也暴露了目前临床上正在应用的ARDS诊断标准的重要缺陷：近年来已经有多组学者提出了重新制订ARDS诊断标准的建议卜4。为今后更好开展前瞻性多中心随机对照研究(RCT)，也迫切需要一个诊断新标；隹来统一和规范病例的选择一一、ARD

2、S新诊断标；隹(称为柏林定义)的解读2011年在德国柏林．由欧洲危重症协会成立了一个全球性专家小组，主持修订了ARDS诊断标准(称ARDS柏林定义)，正式发表在2012年的《美国医学会杂志》(JAMA)上’，随后又对其修订方法进行了解释，并补充了一些资料o，见表l?柏林定义沿用了1994年欧美ARDS专题研讨会(AECC)制订的诊断ALI／ARDS的4项标准7，简单易记，方便临床应用：粗看起来，与AECC标准改变不大，但仔细比较有以下不同。1．对“急性”的概念做出明确时间规定，从已知临床损害至符合诊断标；

3、住时间≤7d。Hudson等8对695例危重病的调查发现，脓毒症(sepsis)和创伤患者在24h内发生ARDS的分别为54％和29％；在ARDS危险因素出现后的5d内，90％以上患者发生ARDS；到7d时，所有患者均发生ARDS：这有利于ARDS与间质性肺疾病的鉴别，因后者的发生常历时数周至数月，而且病因不明二2．胸部影像学：AECC标准只提X线胸片“双侧浸润影”，过于笼统，在不同看片者之间对同一胸片常缺乏一致的可靠解释。有报道，即使有经验的专家，胸片与临床诊断的符合率也只有36％～7l％9，经过培-／

4、．ItI可提高诊断符合率柏林定义改为“双侧浸润影不能用积液、肺不张或结节来完全解释”，强调了鉴别诊断。附注中还提到“胸部影像学包括cT”，胸部CT有许多特殊征象对ARDS的诊断和鉴别诊断很有意义，对ARDS与严重肺炎、急性间质病等的鉴别提供帮助，在保证安全的情况下，应提倡多进行此项检查．3．肺水肿原因：规定要与心力衰竭或液体过度负荷进行鉴别：废除以前肺动脉楔压(PAOP)≤18mmHg的规定?因为常规应用Swan．Ganz导管测定PAOP并发症发生率高，临床上已很少应用?研究还显示即使测定PAOP，在测定

5、者之间也差异较大，、而且有1／3～l／2的ARDS／ALI患者的PAOP>18mmHg，经常与传送的气道压和液体复苏相关，较高的PEEP导致PAOP测定呈假性增表1ARDS柏林的诊断标准指标数值起病时间胸部影像学+肺水肿原闪氧合情况8从L三知临床{：}『i害．以及新发或加重呼吸系统症状至符合诊断标准时间，≤7d舣侧浸润影．小能川积液、大叶／肺小张或结节来完全解释呼吸衰竭小能用心，J衰竭或液体过度负简来完全解释；如尢卡}{荚危险Iq索，需行客脱检A(如超声心动图)以排除静水』增高型肺水肿轻度’：PFEP或(

6、：I)At’／>5【fTlH20时，200amHg5(’mH20时，Pa()2／Fi02≤100IIllIIHg注：‘胸部影像学包括胸片或(汀；。如果海拔超过1000m，Pa02／Fi02值需用公式校正，校正后Pal)!／F1i02=PaO!／Fi02×(!j地大’(It：_／760)；j1轻度ARI)S组．11f州尤创通7训十输送的持续气

7、道正爪；CPAP：持续气道Ifitt；；Fi02：吸入氧分数；PEEP：呼’(未正压；lhimHg=0．133kt’a；1('IllH，O=0．098kPaI)()I．10．7507／167I-6205．20130001基金项目：北京,tir{然科学壤金I页11(编I}：7082088)万方数据堡垒也』墨竺!巳i!￡也￡璺翌丛旦垂：』垒望坚呈翌兰Q!三：∑Q!：!至：塑垒!堕丛仑；[』型型：竺i望!婴：竺壁堡高¨m11j。柏林定义加上了“如有条件，需行超声心动图(EC)等客观检查”的内容。EC可床旁进行，

8、又无创伤，可评价心脏各房室大小、左心功能(如射血分数)、有无肺动脉高压，对排除静水压增高型肺水肿很有意义。另外，B型钠尿肽(B—typenatlriuoetiepeptide，BNP)或尿钠肽前体(pro—BNP)的显著增加有助于心衰的诊断。中心静脉压(CVP)进行性增加的趋势对液体过度负荷也颇有价值。这些检查对危重患者的心功能评价也是很有意义的。4．柏林定义最重要的特征是基于氧合情况(PaOjFiO，)，将ARDS分为轻度、