急性呼吸窘迫综合征(ards)诊断标准-2012柏林

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1、介绍ARDS重症医学科佟岩概述第一次世界大战1914-1918创伤相关性大片肺不张第二次世界大战1939-1945创伤性湿肺越南战争1961-1975休克肺概述1967年首次由Ashbaugh及同事提出ARDS定义病人有严重的低氧血症，并且给氧以后无缓解。有些病人在应用PEEP后有改善。尸检发现广泛的肺部侵润，水肿，透明膜形成1994年AECC提出ARDS诊断标准并被广泛接受急性发作的低氧血症氧合指数（PaO2/FiO2≤200mmHg），与PEEP水平无关胸片后前位示双肺的浸润病变肺动脉嵌楔压≤18mmHg，没有左房高压的表现ALI：氧合指数（PaO2/FiO2≤300mmHg），

2、与PEEP水平无关概述2012年柏林关于ARDS的定义（诊断标准）对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充。会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到美国胸科学会和美国危重病医学学会认可。文章发表：IntensiveCareMed(2012)38:1573-1582发病机制SIRS是创伤、感染导致ARDS的共同途径和根本原因。炎性介质和抗炎介质的平衡失调是ALI/ARDS发生发展的关键环节ARDS与SIRS1985年Goris提出机体炎症反应在MOF中的作用ARDS是MOF的重要组成部分ARDS是机体炎症反应失控(SIRS/CARS)的结果病理机制肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加

3、所致的非心源性肺水肿。肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。大量炎性介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与了肺损伤过程。肺泡上皮细胞、成纤维细胞释放多种细胞因子及凝血、纤溶系统也参与ARDS病理改变分期渗出期大量PMN附壁，并浸润到肺间质和肺泡中毛细血管内皮损伤，大量血浆渗出肺泡、肺间质水肿、肺淤血、肺泡不张肺小动脉内微血栓这一时期肺功能↓与肺含水量成正比增生期Ⅱ型上皮细胞增生活跃纤维化期细胞增生，肺纤维化ARDS的病理变化肺含水量增加，可达80％，重量显著增加显著充血、水肿，肝样变肺不张、间质

4、和肺泡水肿中性粒细胞在肺毛细血管内淤滞透明膜形成血管内凝血病理改变的特点：不均一性正常肺ARDS肺病变的非均一性重力依赖区域的肺不张ARDS的病理生理肺容积减少，肺顺应性下降肺间质水肿肺泡陷闭肺泡内渗出弥散功能↓通气/血流比例失调肺循环改变肺毛细血管通透性↑肺动脉高压氧动力学障碍氧供DO2↓氧消耗VO2氧摄取O2R↓氧耗的病理性氧供依赖●肺容积减少：肺总量、肺活量、潮气量、功能残气量↓↓，严重者，参与通气的肺泡仅占1/3。●肺顺应性降低：病理生理●通气/血流（V/Q）比例失调①V/Q比值降低及真性分流肺泡萎缩——————————————间质肺水肿压迫小气道，小气道痉挛收缩广泛肺不张、

5、肺泡水肿，即真性分流。②V/Q比值升高（即死腔样通气）肺微血管痉挛或狭窄，广泛肺栓塞，血栓形成。肺单位通气不足V/Q比例↓，生理学分流●肺循环改变①肺毛细血管通透性明显增加，渗透性肺水肿。②肺动脉高压，而肺动脉嵌顿压正常。肺弥漫性肺毛细血管膜损害肺毛细血管内皮CELL损伤肺CAP通透性↑肺顺应性↓肺容积↓肺间质和肺泡水肿II型肺泡细胞破坏PS↓肺不张，透明膜形成V/Q比例失调弥散功能障碍缺O2临床表现发病迅速呼吸窘迫难以纠正的低氧血症死腔/潮气比值增加重力依赖性影像学改变急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断标准2012年柏林会议解读ESICMARDSTheBerlindefinitio

6、nofARDS:anexpandedrationale,justification,andsupplementarymaterialAECC-ARDS有关质疑急性发病的呼吸衰竭-时限？ALI的标准可能使临床医师理解错误回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性肺泡损伤，按照标准，其敏感性为75%，特异性为84%按照严格标准每日观察，（双肺侵润病变）其敏感性为84%，特异性为51%ARDS有待完善AECC-ARDS有关质疑氧合指数胸片PAWP氧合指数（PaO2/FiO2）可因吸氧浓度的不同和呼吸机参数的变化而变化特别是PEEP。胸片：阅片者（临床医师，放射医师）对浸润性病变的理解可能不一致PAW

7、P典型的ARDS患者可因胸膜压高或快速的液体复苏而使PAWP增加柏林定义—共识与经验验证结合专家组在制定定义时，首次采用共识讨论与经验评价相结合的方法重点关注定义的可行性、可靠性、实际有效性，如：临床医生如何识别ARDS及预测有效性，预测治疗反应和/或预后的能力经过初步的准备及面对面的共识讨论，提出了定义草案，并经经验评价草案中的定义标准：经过两天的共识讨论，专家组提出将ARDS按严重程度分为三个不同的类型轻度中度重度并提出一系列辅助参数用于进一步描述AR