急性呼吸窘迫综合征-柏林标准2012

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1、万方数据空堡急丝医堂苤查呈Q!兰生竺旦笠呈!鲞釜里塑堡坠垫』垦坐!!g坠型!墅卫堡坐坠!!垫!至!!!!：兰!：堕竺：竺急性呼吸窘迫综合征：柏林标准乔莉马元张劲松编译自JAMA，2012，307(23)：2526—2533任何流行病学的研究及疾病亚型的临床试验，都需要“放之四海而皆准”的诊断标准。临床医生同样需要这样的标准与家属交流病情，制订治疗方案。自1967年Ashbaugh等首次提出急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)之后，相继出现了若干

2、关于ARDS的诊断标准。直到1994年，欧美共识会议(American—EuropeanConsensusConference，AECC)提出了统一的诊断标准：①急性起病；②低氧血症，氧合指数(Pa02／Fi02)≤200n'lmHg(1mnlHg=0．133kPa)；⑧正位x线胸片显示双肺浸润影；④无左心房压力增高的临床表现。同时，首次提出“急性肺损伤”(acutelunginjury，ALI)，即Pa02／FiO：、<300mmHg，同时满足上述其他标准，则诊断为ALI。根据AECC的诊断标准，开展

3、的临床和流行病学研究，提高了医学界对ARDS的认识及治疗水平。然而，经过18年的实践，AECC标准的诸多争议也相继产生，如没有明确地界定出“急性起病”的时问；不同的机械通气参数会出现不同的氧合指数，此时氧合指数该如何判断ARDS；胸片的诊断缺乏可靠性；很难与心源性肺水肿鉴别诊断(表1)。诸上原因，及定期修订诊断标准的需要，欧洲重症医学学会倡议、美国胸科学会和重症医学学会共同参与的专家组，修订了新的诊断标准。目的足通过最新的流行病学、生理学、临床试验数据，进一步完善AECC标准，并探讨其他参数的诊断价值。

4、1方法1．1达成共识的全过程欧洲重症监护医学学会任命的三位主席，为避免地域差异性，分别挑选了欧洲、北美ARDS领域DOI：103760／cma．j．issn．1671-0282．2012．09．006作者单位：210029南京，南京医科大学第一附属医院急诊中心·标准与指南·的专家。具体流程见图1。新的ARDS诊断标准，着重强调其可行性、可靠性、表面效度(即临床医生如何识别ARDS)和预测性(即预测对治疗的反应和／或预后)。此外，新的诊断标准不是对AECC标准的全盘否定，而是对其的进一步完善。经过初期的筹

5、备和会议讨论，拟定了草案。诊断试验评估草案之后，最终修订了新的诊断标准。表1AECC标准的局限性及柏林标准的更新万方数据尘垡急淦匡堂苤查至Q!呈至里旦笙21鲞笠竺塑g堕i旦』垦坐!竖塑型：墨!乜!!里坠竺兰Q!至：∑!!：呈!：堕!：旦·953·预会准备(2011年5月至9月)选择专家组成员预交流议题重点专家准备背景材料i面议(德国柏林，2011年9月30日至10月2日)陈述重要背景资料建立ARDS理论模型提出柏林草案J诊断实验评估草案(2011年10月至2012年1月)临床及生理学队列集中按标准描述患

6、者的临床特点和分类评估重度ARDS辅助变量讨论共识和统计分析(2012年2月，电话随访)草案的诊断实验评估根据共识讨论明确最终标准关于高危组的事后分析结果验证预测效度图1共识流程大纲1．2诊断试验评估草案1．2．1队列组成纳入研究的人选标准：(1)大型、多中心的前瞻性研究，包括患者的跟踪随访或随机对照试验，或小型、单中心的前瞻性研究，可以提供影像学或生理学数据，人组的急性肺损伤患者需符合AECC标准；(2)研究对象必须同时符合草案和AECC诊断标准；(3)研究者愿意与其他人共事，并提供原始数据。最终，有

7、4个多中心的临床研究和3个单中心的生理学研究数据库入选。具体见http：／／www．jama．corn。1．2．2变量提供院内资料，追踪90d病死率。①病程28d、脱机后自主呼吸时问，参与评价病死率和机械通气时问。②存活组的机械通气时间，不受病死率和中止医疗行为的决定而偏倚，故可间接评估肺损伤严重程度。③收集7d内ARDS的病情恶化的数据。④根据胸片两肺浸润影的分布象限，将患者分为两类：累及2个象限者，累及3或4个象限者。需要计算的参考指标：呼吸系统的静态顺应性(C。。)，即潮气量(m1)／(平台压一呼

8、气末正压)(cmH：O)；校正的分钟呼气量(VE。。。。)，即分钟通气量×动脉PaC02(1TimHg)／40(mmHg)；根据胸部CT定量估计肺的重量；肺内分流量。1．3分析和统计学方法分析和评价柏林草案的目的：(1)了解轻、中、重度患者的临床特征；(2)评价辅助参数(更为严格的影像学标准，更高的PEEP值，C。。和VE。m。)判断重度ARDS的价值；(3)评价最终的柏林标准能否有效地判断病死率；(4)比较柏林标准和AECC诊断标准两者的