TIPS术后是否需要抗凝

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1、TIPS术后是否需要抗凝治疗反方代表朱晓黎高飞段峰我方观点：TIPS术后，抗凝治疗不是必要的！!TIPS治疗PVH关键是分流压力的下降使得血流动力学重建，向肝血流的恢复和压力是维持通畅性的重要保证；!各项指南未提及TIPS术后抗凝是必要步骤；!覆膜支架的运用大大改善了分流通道的长期通畅率；!多数肝硬化门脉高压失代偿患者常为低凝状态，抗凝治疗带来现在的诱发出血并发症发生。!即使在PVH合并PVT患者行TIPS之后抗凝治疗也并非必要，血管再通改善取决于TIPS术后分流压力的下降和向肝血流的恢复。各项指南未提及TIPS术后需常规抗凝！!20

2、00年英国《口服抗凝剂指南》也未提及TIPS术后需要抗凝。!2005年AASLD指南（JVIR）不建议TIPS术后常规抗凝!2008年美国胸科医师协会的抗凝治疗指南中也没有对TIPS术后的抗凝给予相应建议。!2010年AASLD更新指南中关于TIPS治疗门脉高压症,未提出TIPS术后常规使用抗凝剂的建议。!2012年CVIR有关TIPS质量改进指南指出TIPS术后不建议常规抗凝，除外肝静脉严重血栓患者(Budd-Chiarisyndrome)。!2015年JVIR有关TIPS质量改进指南也没有对TIPS术后抗凝给予相应建议。各项指南未

3、提及TIPS术后需常规抗凝！!2005年AASLD指南（JVIR）不建议TIPS术后常规抗凝各项指南未提及TIPS术后需常规抗凝！!2012年CVIR有关TIPS质量改进指南指出TIPS术后不建议常规抗凝，除外肝静脉严重血栓患者(Budd-Chiarisyndrome)。!2015年JVIR有关TIPS质量改进指南也没有对TIPS术后抗凝给予相应建议。TIPS术后支架内血栓形成原因!文献报道TIPS术后分流道狭窄和闭塞发生率为25%~80%。!支架内血栓形成被认为是TIPS分流道早期闭塞的主要原因。!由于肝硬化失代偿期患者肝功能减退、

4、脾功能亢进引起血小板减少、纤溶亢进、凝血功能紊乱等导致机体处于低凝状态，因此血流通畅是保证分流道功能正常的重要因素。TIPS术后支架内血栓形成原因!金属内支架未完全覆盖肝实质段分流道，内支架置入后操作时间过长及术中穿刺损伤静脉。!支架置入后分流道的内皮表面粗糙不平,术后很快有一些血小板及纤维蛋白附着于分流道及支架的金属丝表面,并填于凹陷部分；加之分流道与引流肝静脉两者在延续部存在着较明显的转折与成角，血流在此形成涡流。!胆汁中含丰富的胆盐、胆固醇、磷脂盐，穿刺损伤胆道，胆汁漏出刺激可产生强烈的炎症反应,并抑制内皮细胞生长及功能,促进血

5、栓形成。!金属支架的致血凝性。!血液高凝状态TIPS覆膜支架运用大大改善通畅率ClinLiverDis2014，18：853–876多项研究提示：TIPS术后，抗凝治疗不是必要的！!TIPS术后肝硬化门脉高压导致的血流瘀滞状态明显改善；!即使不进行抗凝治疗，TIPS术后门脉血栓也能达到再通；!血栓再通主要归功于门静脉血流重建后的血流动力学改变；!TIPS术后，肝硬化合并PVT患者仍处于高凝状态，这可能阻碍血栓再通甚至会激发门静脉血栓形成，然而，门静脉血流速度的增加会抵消高凝状态的不利影响，促进血栓再通。SenzoloM,MSartor

6、iT,RossettoV,etal.LiverInt2012;32:919-27.LucaA,MiragliaR,CarusoS,etal.Gut2011;60:846-852.WangZ,JiangMS,ZhangHL,etal.Radiology2016;279:943-951裸支架时代：即使在肝硬化合并PVT患者TIPS术后是否需要抗凝都存在争议！出血闭塞EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology2010,22:1093–1098抗凝后出血Gut2011;60:846e852.doi

7、:10.1136/gut.2010.228023F-63y,血吸虫性肝硬化合并PVT，反复UGIB及腹胀，有脾切+断流术史，反复套扎无效。TIPS术后第2天腹腔出血死亡。TIPS治疗PVT需要提醒的是TIPS术中及术后无需抗凝：1.门脉灌注恢复降低了血栓形成的风险；2.如果存在PVH并发症，TIPS更有利于PVT患者；3.CPVT在急症出现时，TIPS由于血栓的扩展难度增加JournalofHepatology2013,59:1081–1093即使在肝硬化合并门脉血栓患者随机对照研究显示抗凝在TIPS术后能持久改善门脉通畅率。Wang

8、Z,JiangMS,ZhangHL,etal.IsPost-TIPSAnticoagulationTherapyNecessaryinPatientswithCirrhosisandPortalVeinThrombosi