心脏瓣膜术后抗凝

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1、风湿性瓣膜病术后抗凝要点2009年5月30日一、心脏瓣膜病简单介绍心脏瓣膜病是我国常见心脏病之一，以风湿性和感染性瓣膜病为主。风湿热是咽部甲组乙型溶血性链球菌(甲链)感染后引起结缔组织的一种急性炎症性疾病，常累及心脏瓣膜，使瓣环肿胀，炎症侵蚀瓣叶以及在心脏瓣膜上遗留下瘢痕，形成风湿性瓣膜病（简称风湿性心脏病）。心瓣膜易受风湿性感染，顺序依次为;二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣。其中二尖瓣病变居多，风湿性心脏病表现为单一瓣膜受损或多(两个或两个以上)瓣膜受损。瓣膜病变以狭窄或(和)关闭不全为主。二、常见心脏瓣膜置换材料当前常用心脏瓣膜置换材料有三种：1、自

2、体心脏瓣膜，即常见的ROSS手术，它是采用自体肺动脉瓣置换已损坏的主动脉瓣。2、异种生物瓣，是目前广泛使用生物瓣，有猪心包瓣。3、人造机械瓣。三、换瓣术后抗凝原因人工心脏瓣膜虽然能矫正瓣膜病变，恢复心脏功能，但它毕竟是一种异物，血液容易在人工瓣膜及其周围发生凝固形成血栓，从而影响瓣叶的开放与关闭，使瓣膜功能发生障碍，若血栓脱落又可造成栓塞，影响周围器官功能，如脑栓塞、下肢动脉栓塞。因此换瓣术后必须进行抗凝治疗，防止血栓形成，以保证人工瓣膜的功能正常。换机械瓣需终生抗凝，换生物瓣需抗凝3～6个月。四、如何评价抗凝效果的好坏评价抗凝效果好坏，主要观察凝血酶原时间

3、和凝血酶原活动及其国际比值标准抗凝值为了与国际接轨防止抗凝剂治疗应用不当，现已不用正常值对照法，现我国各医院、研究所已采用INR监测（与凝血酶原时间、凝血酶原活动度对照）。并总结适合于我国有效抗凝治疗的INR安全范围（有作者认为东方人INR维持在2.0-3.0比较适合）。凝血酶原时间（PTT）活动度（PTA）国际比值备注标准抗凝值18-22秒25%-40%2.0-3.0抗凝不足﹤18秒﹥40%﹤2.0需增量抗凝过量﹥22秒﹤25%﹥3.0需要注射维生素K对抗五、抗凝剂用量、用法及注意事项抗凝剂（以瓦弗林为例）的剂量，首次为3-5mg。尔后依血化验的结果，观察

4、病人个体反应及临床有无出血表现，及时调整用量，严防用药过量或不足，维持用量一般为3mg/d。我科术后病人回来一般用肝素钠和华法林，第一天用量肝素钠5000u，华法林5mg，第二天用量同第一天，第三天依照抽血INR值，可适当减量，停肝素钠，口服华法林，一般病人的INR值维持在1.5-2.5之间。六、抗凝治疗中的常见问题：抗凝药用量不足，容易形成血栓或栓塞，但抗凝过量有致出血的危险，所以掌握好抗凝治疗非常重要。六、抗凝治疗中的常见问题——抗凝不足1、抗凝不足是由于抗凝药用量不够所造成，应及时适当增加用量，2-3天后再化验，看是否调整合适。2、从化验指标来看抗凝不

5、足表现为凝血酶原时间小于18秒，活动度大于40%，国际比值小于1.5。3、抗凝不足如果血栓形成，可导致瓣膜活动障碍，瓣膜音质可有改变，由清脆变得低钝。甚至出现心衰等表现;脑血管栓塞可出现神经系统症状，类似中风;肢体动脉栓塞可出现肢体缺血，疼痛等症状。出现上述情况应及时就医。1、抗凝过量是由于抗凝药用量过多所造成，可导致各种出血并发症如尿血、皮下出血等，应及时减少抗凝药用量，甚至暂停用药2～3日后再化验，尽快调整合适。2、从化验指标来看，抗凝过量表现为：凝血酶原时间大于24秒，活动度小于25%，国际比值大于3.0。如果活动度小于20%，或国际比值大于3.0，应

6、减少抗凝药的用量或停用抗凝药1～2天，并及时化验，根据化验结果，恢复和调整用药剂量。3、出血并发症表现为：鼻、牙龈出血，皮下淤斑或出血性紫瘢，月经出血多，严重的可致内脏出血，如颅内出血，消化道出血，尿血等。出现上述表现应及时减少用量并及时化验和就医。明显出血者应停药并可注射维生素K1，帮助止血，待出血控制后重新恢复抗凝治疗。六、抗凝治疗中的常见问题——抗凝过量七、常用抗凝药物可用于换瓣术后抗凝治疗的药物有：华法林、新抗凝片、肝素。阿期匹林、潘生定也可用作辅助抗凝药物。最常用的是华法林口服制剂。因华法林半衰期长，如需做二次手术或心脏以外的其他手术时，可在停用华

7、法林期间临时改用肝素静脉或皮下注射替代。华法林用法每日一次，每日用药时间可固定在上午或下午，一定记住每日按时服药。八、出院后抗凝指导出院前医生已初步摸索出患者的抗凝剂量，出院后患者先按这个初步剂量用药，每隔1～2周化验一次，并对照抗凝标准学会自己调整用量，待抗凝比较稳定之后（大约需一个月），可每2～4周化验一次，术后2～3个月会进一步稳定，可间隔1～2月化验一次，最长可三个月化验一次。九、换瓣术后的饮食要求注意对抗凝药物治疗有影响的食物。增强抗凝作用的药物有：甲硝唑、阿斯匹林、肝素、酒精、广谱抗菌素。降低抗凝作用的药物及食物有：催眠药、利福平、雌激素、菠菜、

8、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄等。请注意：这些影响抗