心脏机械瓣膜替换术后抗凝治疗课件

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1、董力四川大学华西医院胸心外科心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗心脏机械瓣膜置换术后必需终生抗凝治疗，以防血栓形成或栓塞发生。但与抗凝治疗有关的出血与栓塞是瓣膜置换术后最常见的危及生命的并发症，占所有术后远期并发症的首位（75%）。所以，正确的抗凝治疗对于减少并发症，提高患者术后生存率具有重要意义。血流内皮细胞作用PGI2ADP酶预防血栓形成激活蛋白C抑制凝血酶细胞间连结断裂内皮发挥止血功能形成血栓内皮下组织暴露顺流喘流排列正常排列异常血栓形成的主要机制人工瓣血栓形成机制人工瓣类型非生理血流涡流凝血系统异常湍流血小板激活人工瓣材料表面凝血系统异常血栓促进

2、作用心脏形态、病生改变高危因素瓣膜术后血栓形成原因基本原因一、非生理性血流形成二、人工瓣膜的组织相容性三、病人易发因素非生理性血流形成（一）机制形成再循环涡流−高速湍流切变力小，血流淤滞−低速淤滞结果引起凝血因子的活化高速湍流——类似动脉血流状态原因：瓣架，阀体，过瓣血流孔径跨瓣压差，引起高速血流机制：湍流切变力大结果：引起血小板损伤，激活非生理性血流形成（二）血小板激活主要机制内皮细胞损伤，内皮下暴露湍流，切变力增加，血小板变形机械性损伤，血小板破坏，释放ADP、TXA2血流郁滞，粘稠度增加，凝血因子活性增强非生理性血流形成（三）低速郁滞——类

3、似静脉血流状态原因：瓣环心内膜交界位郁滞区过瓣血流形成涡流巨大左房凝集——纤溶系统激活接触激活瓣膜表面负电因子ⅫⅫa激肽释放酶前激肽释放酶Ⅹa+凝血酶原激活酶ⅩaⅤaCa2+凝血酶纤维蛋白原内皮细胞损伤激活外源性凝血系统纤维蛋白原升血液粘稠粘附性↑高（1.5倍）血栓血小板聚集粘附层人工瓣膜的组织相容性一、材料及其表面光洁度：热解碳涂层二、结构：中心或半中心血流；跨瓣压差；静态泄漏量三，自我冲刷作用四,三种机械瓣(St.Jude,CarboMedics,Medtronic)对凝血激活影响相似，抗血栓作用相似瓣膜血栓形成的病人易发因素术前血栓栓塞史房

4、颤是血栓形成的高危因素心功能差是血栓形成的危险因素（EF<35％)心脏长大:左心舒张末直径>70mm，左心房直径>26mm/m2替换瓣膜部位对凝血激活的影响（三尖瓣＞二尖瓣＞主动脉瓣）（Dieter:JHeartValveDis1995;4:114）1．抗凝药物的选择及正确使用目前使用的抗凝药物主要有三类：（1）香豆素类药（华法令、新抗凝片等）；（2）抗血小板类药（潘生丁、阿斯匹林等）；（3）肝素。Cannegieter调查13088例，共53647病人年心脏机械瓣术后抗凝情况后发现，术后未用抗凝药物者，栓塞率4%病人年；用抗血小板药物抗凝者，栓

5、塞率2.2%病人年；而香豆素类药物抗凝者，栓塞率最低，为1%病人年，说明后者抗凝效果最好。此类药中，因新抗凝片易导致颅内出血，近年已少用。目前，以华法令最为常用。华法林抗凝作用干扰Vitk依赖因子（Ⅱ，Ⅻ，Ⅸ，Ⅹ）前体合成胃肠吸收，90%与血浆蛋白结合两种镜象体组成：S（-）半衰期32小时R（+）半衰期54小时S（-）效力是R（+）4倍华法林抗凝特点个人敏感性差异10倍种族、姓别、体重、疾病的轻重无关65岁以上对华法林敏感性增加72小时后抗凝趋于稳定1.1华法令的使用方法华法令给药有维持量给药法与饱和量给药法两种:维持量给药法:指术后1~2天开始

6、每天用小剂量（2.5~3mg）华法令，2~3天后根据检验结果调整用药量。饱和量给药法:指术后1~2天开始，首剂5~10mg/d，连续3天，以后改为维持给药，再根据检验结果调整用药量。研究发现:术后早期患者体内凝血因子仅及正常的46%~62%，再加上体外循环后早期血液稀释,进食差,以及肝功能不全等因素,维持量给药的华法令并无栓塞的危险，而饱和量给药法可使凝血因子Ⅶ活性迅速降低，从而导致的出血占术后早期出血的50%。所以，华法令抗凝采用维持量给药法更为安全和简便。24小时内华法林血浆浓度变化抗凝的监测1.2华法令抗凝监测:华法令的治疗剂量与中毒剂量非

7、常接近，必需对其用药的抗凝强度进行监测。1954年，美国心脏协会将其强度定为凝血酶原时间比值（PTR）2.0~2.5。1982年，世界卫生组织（WHO）建议将凝血激酶试剂的国际敏感指数（ISI）将PTR值进行指数化校正。所得结果称INR，即INR=（PTR）ISI。该指标的优点在于消除了试剂活性不稳定的影响因素，相对准确地反映抗凝强度，从而增加抗凝治疗的安全性。目前，欧美各国较多采用的INR值为2~3，而中国人适合的换瓣后抗凝强度有报道为INR=1.5~2.0。抗凝强度测定（一）凝血酶原时间比值（PTR）PT外源性凝血反映Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ,Ⅹ的活性PT

8、R=PT/CPT试剂：组织凝血活酶，（人、兔、牛、猴脑或其它组织）凝血活酶敏感性，制剂纯度，设备条件等，差异大报告形式：秒，PT活动度，