瓣膜置换术后抗凝护理

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1、心脏瓣膜置换术后抗凝治疗及护理主要内容1瓣膜置换术后抗凝原因2抗凝药物的选择3如何进行抗凝监测4影响抗凝药的因素并发症观察与护理56出院指导出院指导出院指导瓣膜置换术后为什么需要抗凝？抗凝原因由于人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，易激活凝血机制而导致血栓形成血栓可使瓣膜功能丧失导致心衰或猝死血栓脱落还可造成血管栓塞(脑栓塞/其它动脉栓塞等)抗凝药物有哪些？肝素/低分子肝素香豆素类药（华法林）抗血小板类药凝血酶抑制剂/Xa抑制剂1234如何选择呢？肝脏合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需要经过羧化过程才能变成有活性的蛋白,此还原过程需VitK、分子氧、CO2。华法林为口服的VitK拮抗

2、剂，它能妨碍维生素K参与Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子转录后分子的修饰，使其合成受阻。华法林在体外无抗凝作用，只在体内有效。华法林作用机制给药方法维持量给药法为术后1~2天开始每天用小剂量(2.5~3mg)华法林，2~3天后根据检验结果调整用药量，一般7~14天后可达到稳定抗凝效果。适用于不需要紧急抗凝的病人。为术后1~2天开始使用肝素和华法林抗凝，华法林每天5~10mg，连续应用3天，当4~5天后PT达到治疗范围时停用肝素，以后华法林改为维持给药，再根据检验结果调整用药量。适用于抗凝治疗比较紧迫的病人饱和量给药法饱和量给药法抗凝监测PTPTRINR它能反映四种维生素K依赖凝

3、血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的减少，但PT检验过程中因试剂、方法、技术等因素会不同程度地影响其准确性。（ProthrombinTimeRatio）凝血酶原时间比值=患者PT值/正常对照PT值国际标准化比：INR标准模型在1982年被采用，计算公式为INR=（PTR）ISI=（患者PT值/正常对照PT值）ISIINR可消除试剂活性不稳定的影响因素，是目前首选的监测指标。INR主动脉瓣置换病人INR为2.0—3.0。二尖瓣置换病人INR为2.5—3.5。若有左房扩大或伴有房颤，无论主动脉瓣置换或二尖瓣置换INR均为2.5—3.5。人工机械瓣膜置换术后病人宜采用较低强度抗凝ACCP

4、(2001）建议：：目前国内学者认为：生物瓣INR：1.5-2.0机械瓣：主动脉瓣替换者:1.8-2.0二尖瓣及双瓣替换者:2.0-2.5三尖瓣置换者:2.5-3.0瓣膜替换术后抗凝治疗的PTR应控制在1.8—2.5INR监测频率一般开始口服华法林2-3天后即应查INR或PTR，每2-3天监测一次，剂量调整期约需2周左右。待将抗凝强度控制在上述标准内并稳定后可改为每周监测一次，1月后改为每月一次如连续2-3次监测稳定，可改为每3个月一次。1年后如无异常，可适当延长至每6个月一次。影响抗凝药的因素实验室药动学药效学药物饮食疾病性别年龄体重地域种族降低药效的因素：富含维生素k

5、1的食物，如深绿蔬菜，动物肝脏等；药物如维生素k1、维生素k3、安眠药、雌激素、口服避孕药、利平福；还有新鲜血及血浆等。增加药效的因素：肝功能不全，维生素k吸收障碍，药物如广谱抗生素、抗血小板药物、西咪替丁、灭滴灵、氯霉素等。住院期间抗凝治疗的护理1.给药剂量要准确、定时，每天尽可能在同一时间服药；如果漏服，应在当天尽快补上，而不应在第二天服用双倍剂量的抗凝药来补偿。2.定期复查PT及INR来调整抗凝药的使用剂量。3.严密观察有无皮肤出血点、紫癜、瘀斑、牙龈出血、鼻衄、咯血、血尿，黑便、月经量增多等出血倾向。如果出现出血倾向应立即检查PT及INR，根据检验结果减少华法令用

6、量，或应用维生素K治疗。住院期间抗凝治疗的护理4.嘱患者不可自行停药，服药时要检查药物有无潮解、发霉、变质以及每片药的剂量、名称。5.必须注意抗凝药与其他药物之间的相互作用，现察抗凝效果。6.嘱女性患者在月经来潮前一天至月经结束前一天停用或服用一半量的华法林。并发症的观察及护理出血(1)减量或停用华法林(2)口服维生素K3(3)肌注或静脉注射维生素K1(4)使用新鲜冻干血浆或凝血酶原复合物等方法。早发现，早预防为主。指导患者使用软毛牙刷，不要用手抠鼻孔，鼻腔粘膜干燥时，可滴入石蜡油，各种治疗护理操作时动作轻柔，注意预防各种外伤的发生。强度抗凝强度不足易导致栓塞发生部位双瓣

7、置换≈二尖瓣≈2倍主动脉瓣其他如心房颤动、巨大左心房及左心功能不全等栓塞相关因素栓塞出现心衰、偏瘫、失语、肢体疼痛等症状，听诊瓣膜音质变钝，超声证实瓣膜血栓，根据INR增加抗凝药剂量，如血栓较小可适当及时溶栓治疗。血栓形成导致瓣膜失功者，应立即手术。对于脑栓塞引起神经系统症状者，应注重早期积极治疗,急性期过后康复治疗。处理措施并发症的观察及护理观察病人的神志、皮肤的颜色和温度，监测瓣膜音的变化以及有无乏力、心悸活动受限。如病人出现失语、偏瘫、意识不清，肢体动脉栓塞出现肢体疼痛，应立即到医院就诊。栓塞抗凝过度比抗凝不足更危险！出