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1、换瓣术后抗凝治疗的护理进展心胸外科张树云主要内容心脏的解剖生理换瓣后早期凝血系统特点换瓣后抗凝药物选择抗凝治疗方法抗凝治疗的监测影响抗凝效果的相关因素并发症的观察及护理出院指导小结解剖生理一、心脏的功能——泵血右心室收缩V血肺A气体交换V血变为A血肺V左心房左心室收缩A血主A及各级分支周围毛细血管交换A血变为V血V系统右心房右心室其中瓣膜的启闭控制着血流方向。二、瓣膜的解剖生理右左主A肺A三尖瓣：右心室收缩瓣膜关闭防止血液逆流入心房右心室舒张瓣膜开放肺A瓣：右心室收缩血流冲击肺A瓣肺A右心室舒张瓣膜关闭防止血液逆流入右心室三
2、尖瓣瓣膜的解剖生理瓣膜的解剖生理主A瓣：左心室收缩血流冲击二尖瓣，关闭左房同时冲开主A瓣主A左心室舒张瓣膜关闭防止血液逆流入左心室二尖瓣：左心室收缩瓣膜关闭防止血液逆流入心房左心室舒张瓣膜开放换瓣后早期凝血系统特点血小板异常体外循环均消耗大量血小板,理化损伤纤溶酶裂解等可造成血小板黏附和聚集功能下降.凝血因子减少肝功能抑制凝血因子合成减少输入缺乏凝血因子的库血使凝血因子消耗增加纤溶系统激活体外循环激活纤溶酶原,降解纤维蛋白及纤维蛋白原,生成D-二聚体,FDP,抑制血小板功能.换瓣术后抗凝药物选择心脏机械瓣膜置换术后必须终生抗
3、凝治疗,以防止血栓形成或栓塞发生.首选药物----华法令药物机制:它能竞争性地抑制肝脏合成的维生素K依赖性凝血因子IIVIIIXX以及抗凝蛋白C的合成.通过拮抗维生素K的作用,阻碍了这些因子r羧化过程.抗凝标准心脏机械瓣膜置换术后抗凝标准,医学界一直存在争议.1954年,美国心脏协会将华法令抗凝标准定为PTR2~2.5.1982年,Hull等发现用低强度的华法令(PTR=1.5~2)能达到同样的抗凝效果,同时可明显减少出血危险.目前,国内大多使用PTR1.5的抗凝标准.抗凝治疗方法时间术后24—72小时拔除心包纵隔引流管,观
4、察2小时无出血征象,开始口服抗凝药物即华法令.剂量首次剂量2.5~5.0mg,以后根据PT及国际标准化比值(INR)调整华法令用量,至PT稳定在对照值的1.5~2.0倍,INR在2.0~3.0之间.抗凝治疗的监测给药剂量的依据服用抗凝剂最初1周每日抽查PT及凝血酶原活动度,以此作为给药剂量的依据.一般A值维持在30%~40%,PT值维持在健康对照人的1.5~2.0倍;抗凝治疗的监测当A值>40%,PT值<对照值1.5倍时,说明抗凝不足,可酌情加服维持剂量的1/4~1/8;当A值<30%,PT值>正常值的2.0倍时,说明抗凝过
5、量,应暂停用药1天,第二天再测PT及A,按测定的数值调整给药量,直至找出服药最佳剂量.影响抗凝效果的相关因素及护理饮食因素维生素K参与凝血因子的生物合成过程,能促进血液凝固.华法令与维生素K的拮抗,使凝血因子停留于无凝血活性的前体阶段,从而影响凝血过程.护理:指导患者合理的均衡饮食,定期有规律地测定PT及A,是可以调整好抗凝药剂量的,不必特意的偏食或禁食某种食物.个体差异及年龄因素个体差异不同对华法令药物疗效反应不同;年龄较大者对华法令较为敏感,因此较小剂量可达到抗凝要求.护理:注意药物的剂量准确,定期服用,详细记录.药物因
6、素PT延长的药物:西米替丁吲哚美辛奎尼丁水杨酸盐甲硝唑磺胺等;PT缩短的药物:维生素K安眠药雌激素利福平等.对策:在医生的指导下,服用对华法令有影响的药,及时查PT,以调整华法令的用量.疾病的影响肝硬化充血性心脏衰竭等可导致肝功能下降,制造依赖性维生素K的凝血因子功能受损,致使对华法令的敏感性增加,抗凝作用增强;饥饿腹泻甲亢肝炎使维生素K吸收减少,抗凝作用也增强.护理:积极治疗基础疾病.实验室影响采血量时间血液放置时间长短等对结果均有一定的影响,因此应正确采集PT标本.采血量:采血1.8ml加3.8%枸橼酸钠0.2ml于试管
7、中充分摇匀,使血液与抗凝剂混匀,避免发生凝血.采血量过多,PT值缩小;反之,PT值延长.时间:采血后应在30分钟内送检,若标本放置时间太长,会使凝血因子破坏,造成测定结果异常,影响治疗效果.操作时应注意选准血管,减少针尖在皮下组织中穿刺行走的时间,避免组织激活凝血过程,使得PT缩短;尽量缩短止血带束缚的时间,减轻束缚压力,以减少这些因素引起的某些凝血因子和纤溶因子的活化,使得PT缩短;抽血试管倾斜度要小,动作要轻,以减少血液与试管的接触面积,减少负压状态下血液冲击试管底引起溶血,导致PT延长.注意事项并发症的观察与护理出血的
8、观察与护理抗凝过度易引起出血。抗凝治疗过程当中最常见的并发症是黏膜及脏器出血,如皮肤瘀点、牙龈出血、血尿、咯血、黑便等应立即停药,及时处理,做到早发现,早采取措施,预防为主.并发症的观察与护理栓塞的观察与护理抗凝治疗不足可引起脑肢体等器官的栓塞;脑栓塞表现:偏瘫语言障碍昏迷等;肢体栓塞表现
