人工机械瓣置换术后抗凝治疗的临床观察及护理

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1、人工机械瓣置换术后抗凝治疗的临床观察及护理人工机械瓣置换术后抗凝治疗的临床观察及护理［摘要］报告了64例人工瓣膜置换术后华法林抗凝治疗的观察及护理。通过定时监测凝血指标及华法林用药掌握指导、饮食、药物指导、育龄妇女及孕妇指导、出院指导等，以达到减轻术后患者的心理压力，减少和预防抗凝治疗并发症的发生，从而防患于未然。关键词：机械瓣华法林抗凝护理中图分类号：473.6文献标识码:B文章编号：1729-2190（2007）12-0063-02人工机械瓣置换术是心脏外科治疗RHD（风湿性心脏瓣膜病）最重要的治疗手段，而术后华法林终身抗凝直接关

2、系到患者的生死存亡。临床上华法林给缺乏医学知识的患者常带来一定的思想负担，本文通过我院近3年机械瓣置换术后的患者华法林抗凝随诊观察，现将用药指导与护理报告如下，以达到防治华法林副作用和解除患者不必耍心理负担的目的。1临床资料64例患者中,DVR16例，MVR32例。AVR16例，男48例,女］6例，年龄12〜67岁，其中〈30岁18例，〉60岁6例，70%年龄在30〜50岁间，术后次日开始口服华法林，并随时监测凝血酶原时间（PT）、凝血酶原时间比值（PTR）,即实测值与正常对照值（12s）的比值和国际标准比值（INR）；华法林剂量有2

3、.5吨（国产上海四药厂）和3mg（进口荷兰产），常用量2.5mg〜4.5mg/d,中间量3mg/d,罕有用至6mg/d和低至1.5md/d；1998年9月中华医学会胸心血管外科分会确认的抗凝标准应为正常凝血酶原时间的1.5倍［1］,即服药PT在18〜24s、PTR1.5-2.0倍，INR在2〜3为理想用药。但在门诊就诊屮发现与抗凝相关的严重并发症6例，其中1例死于脑出血，月经过多-牙龈及鼻腔出血者2例，脑血栓3例。近2年在门诊随诊中，凝血化验中采取PT不低于16s和使INR在2〜3间原则上不调整用药量，但仍有少数患者PT在16s和IN

4、R在2.07,发生了广泛的脑梗塞，尤其是MVRK是房颤心率的患者其形成血栓的概率比无房颤者增加了7倍,而且心排血量明显减少，心功能进一步下降［2］。针对此种情况，建议服用华法林的患者注意以下方面。2指导与护理2.1凝血指标监测及华法林用药掌握华法林用药要靠凝血指标调整。INR国外认定范围在3~4或2.5-3.5两种标准，国内常用范围2〜3。用此标准，与抗凝相关的并发症高达7%〜9%人年。因此，目前国内外均有降低程度的趋势，以减少严重并发症脑出血。国内报导⑶改INR为1・3〜2.3后血栓栓塞发生率为1.09%人年，出血发生率0.68%人

5、年。近2年我们的作法是：PT维持在18〜25s,INR限定在2-2.5间，超过上限或低以下限，连续复查凝血化验3次，3次/d,决定增减药量；华法林药量倒4.5mg/d时,INR即时达到1.5也不轻易增加药量;若增加药量,每次增加不超过原内服剂量的1/4,要每周监测I7R,直至稳定在2〜2.5；用药期间若发半出血倾向，应立即停药到医院就诊，遵医嘱给于维生素K对抗。2.2内服抗凝药定期监测凝血初次服药后24〜72h发挥凝血作用，并持续4〜6d,出血并发症多在首次用约后3〜8d发生。故开始用药患者前4〜6周，1次/周，待稳定后1次/月监测。

6、出院后每月重复化验1次，3个月后，每3个月至半年这重复化验1次凝血指标，达到既能维持不形成血栓，乂不会因抗凝治疗而引起出血。2.3饮食和药物对抗凝效果的影响华法林的抗凝机制能和维纶素K竟争性地与肝脏有关的酶蛋口结合，阻碍维生素K的利用而抗凝。因此，影响维生素K的食物或增加及降低抗凝的药物都会直接或间接影响凝血和抗凝作用o一些资料记载服华法林时尽量少吃含有维生素K的蔬菜，如菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡罗卜等，各种动物的肝脏维生素K的含量高应禁用。现在我们的作法是：患者正常进餐并观察凝血指标有无变化，如有可调整华法林药量，而不是通过控制蔬菜

7、种类解决；另外，瓣膜置换术后的患者，病情轻重变化较大，一般除抗凝药物外，有些患者有时服用增加抗凝药的药如胺碘酮、广普抗生素、阿斯匹林、保泰松、速效等，或降低抗凝作用的药物如巴必妥类、避孕药、激素及利尿剂等，此时嘱患者尽量用替代药，，若非用不可，建议用药中经常监测凝血來调整华法林药量。2.4育龄妇女胎儿能否畸形和分娩注意事项华法林能通过胎盘，多数认为有致畸作用，提出孕妇不宜使用华法林［3］,甚至有人提出换瓣妇女最好避免怀孕。故换瓣对育龄女性，尤其是未婚者产生难以言表的思想负担。有文献报到［4］国内外均未见有华法林致畸的报道。对换瓣患者怀

8、孕和分娩应嘱咐：即便术后心功能1级，也要在术后2年以上怀孕；怀孕后，正常分娩前规律宫缩开始停服华法林,分娩后48h服华法林;庖腹产则24〜48h停华法林，24〜48h服华法林。2.5服华法林者还应注意以下儿点对术后持久房