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1、心脏瓣膜置换术后低强度抗凝治疗的临床观察黄德荣刘达兴（遵义医学院附属医院胸心血管外科贵州遵义563100）【摘要】目的：探讨心脏机械瓣膜置换术后低强度抗凝治疗的有效性及安全性。方法：对我院2011年1月1日至2013年12月31日期间施行心脏瓣膜置换术的160例能定期随诊病人进行低强度抗凝治疗，观察并记录其国际标准化比值（PT・inR）,统计其抗凝并发症的发生率。结果：木组病例围手术期无抗凝并发症发生，随诊1年中，发牛脑血栓者1例（发生率1.02%）,1例发生下肢静脉血栓（发牛率1.02%）,出血者9例（发牛率3.06%）o结论：口服华法林维持INR值1.5-
2、2.0能有效降低抗凝并发症发牛率，抗凝有效性及安全性良好。【关键词】华法林；心脏瓣膜置换；低强度抗凝【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）19-0070-02人工瓣膜置换术后需进行抗凝后续治疗，是瓣膜置换患者治疗的重要组成部分，而抗凝并发症影响着患者牛活质量，随着心脏外科技术不断提高木文旨在通过对瓣膜置换术后的患者进行口服华法林的低强度抗凝治疗及相关并发症的研究，探索适合木地区的抗凝强度标准。1.临床资料及方法1.1研究对象回顾性研究我院2011年1月1日至2013年12月31日期间行心脏瓣膜置换术后进行华法林抗凝治疗
3、患者，年龄25〜70岁，男性患者74例，女性86例。其中行单纯二尖瓣置换者21例，二尖瓣+三尖瓣成形者46例，二尖瓣+主动脉瓣置换术33例，单纯主动脉瓣置换者25例，二尖瓣+主动脉瓣置换+三尖瓣成形术35例（其中三尖瓣成形者均置入三尖瓣成形环，否则按单纯瓣膜置换处理）。按置换瓣膜类型分：则机械瓣127例，牛物瓣者为33例；冠心病合并瓣膜病同期行冠脉搭桥者8例。1.2纳入及排除标准纳入标准：（1）患者均进行华法林抗凝治疗，并能定期监测凝血功能进行临床随诊者；（2）既往无岀血性疾病史；（3）术前无原发性肝肾疾病致严重肝肾功能不全或因心源性原因继发肝肾功能严重损害者
4、经治疗明显改善者。排除标准:（1）资料不全，不能按吋随诊及不遵医嘱服用华法林（包括自行中断随防或擅自停用华法林者）；（2）除纳入标准外的其它情况。1.3手术及抗凝方法手术采用全麻低温体外循环方式，经正中开胸，常规建立体外循环后，二尖瓣采用右房一房间隔径路，主动脉瓣采用主动脉根部横切口，同时行冠脉搭桥者取左侧乳内动脉连接前降支，大隐静脉桥接方式重建心脏血运。术中严格止血,术后当日密切观察引流量，尽量减少止血药用量，行冠脉移植者不用止血药，JL搭桥者术后6小时若引流量减少（<40ml/h）后使用肝素（0.15〜0.5mg/kg）进行抗凝・。术后第1天引流减少后开始
5、口服华法林抗凝，未拔气管插管者用鼻饲管注入华法林5mg（本研究所用华法林均为山东齐鲁制药公司生产2.5mg/片）。术后第2天口服2.5mg,术后第一周内每日查凝血功能,根据结果决定华法林用量，维持PT-lnR:15-2.0之间，结果稳定后可改为2・3天复查凝血功能，若仍稳定，可改为一周两次，一周一次，两周一次，若仍稳定者，可改为月一次，每次复查均详细记录相关情况。同时PT-INR值波动大者应密切监测，并记录近期服药及饮食情况，PT・INR值为2.0〜3.0者，无需停药，减量1/4〜1/5服用三天后复查，若PT-INR>3.0停药一天后复查凝血功能，若仍大于3.
6、0,继续停药，小于3.0者可按原剂量1/2〜3/4服用，2〜3天后复查。当日漏服者第二日无需补服。1.4随诊患者术后早期均冋院复查随访，后期主要通过电话随访方式，每次随访均详细记录PT-INR值、有无岀现抗凝并发症、并发症发生部位、严重程度、处理方式及转归。2.结果全组160例患者，术后死亡1例，失访者3例，随诊者共i
7、-156例，共发生并发症者12例（发生率：7.69%）其中出现出血并发症者共9例（5.76%）,包括：皮肤瘀斑者4例（2.56%）,消化道出血者1例（为冠脉搭桥+瓣膜置换同时服用阿司匹林的老年患者发生率0.64%）,女性患者血经增多致贫血者2例
8、（1.28%）,鼻1K及牙龈出血者2例（1.28%）,予华法林减量、停用、必要予维生素K1治疗好转，无严重出血患者。发现栓塞并发症3例（1.92%）,1例为脑梗塞（0.64%）,予内科治疗后部分恢复肢体功能；2例为下肢静脉血栓形成（1.28%）,予华法林加量治疗后好转。（具体详见下表）3.讨论机械瓣/生物瓣置换术后均需口服华法林进行长期/短期（3〜6月）抗凝治疗，为瓣膜置换术后患者后续治疗的重要组成部分。而华法林抗凝治疗受多种因索影响[1-2],剂量个体差异较大，抗凝不当可以导致严重的并发症，如剂量不足可致血栓形成而引起栓塞，比如卡瓣，肢体栓塞、脑梗死，甚至发
9、生猝死[3-4],过量又易致出血，严垂
