一例常温下非停跳冠脉搭桥

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1、一例非停跳冠状动脉搭桥术患者一般情况患者，女，45岁，55kg,162cm诊断：冠脉左主干及前降支近段重度狭窄手术：非停跳冠状动脉搭桥术现病史：患者因持续性左上腹痛，当地医院诊断为脾梗阻，同时心电图显示异常Q波，提示陈旧性心梗，遂入我院，冠造诊断为左冠主干及前降支重度狭窄，右冠近端中度狭窄。既往史：患者自述15年前有过胸前区剧烈疼痛史，无晕厥，无服药，后自行缓解。2010年与当地医院（二甲医院）在全麻下行子宫肌瘤切除术，麻醉术中无特殊。实验室检查和辅助检查情况化验检查：肝肾功能血常规正常。心肌酶谱、肌钙蛋

2、白正常，NT-PROBNP1203.0pg/ml.辅助检查：DSA提示：左主干及前降支近心端90%狭窄，右冠近心端中度狭窄。超声提示：左房左室明显增大，收缩活动明显减弱LVEF21%，房室间隔连续各瓣膜开启状态正常，无返流及狭窄。脾脏增大，大面积楔形低回声区，脾梗死诊断。心电图提示：异常Q波，S-T、T波改变。麻醉计划术前建立外周静脉、A-line、C-line、Swan-Ganz导管、主动脉球囊反搏（IABP)备好心血管活性药及抗心律失常药以及（粘贴式体外除颤电极）麻醉诱导前除常规检测外启动IABP,检

3、测CCO患者充分吸纯氧后采用滴定法诱导，诱导用药：利多卡因、咪达唑仑、丙泊酚（依托咪酯）、芬太尼（舒芬太尼）、罗库溴铵。麻醉具体实施9:00患者入室，给与鼻导管吸氧，连接监护，采集入室数据。开放一路外周静脉（右手），右手挠动脉置管建立有创血压；并采集入室血气。颈内静脉穿刺置入静脉鞘。放置Swan-Ganz导管入右房。(静脉通路，鞘的通路走什么？导管通路走什么？临时用药从哪路推注？）9:15外科医生通过右股动脉植入IABP,同时IABP开始左心辅助。9:18患者主诉腹痛难过，脐周痛，此时患者血压126/76

4、心率90，频发室早，静脉给与利多卡因50mg，室早明显减少，患者出现恶心，给与侧头面罩吸氧，血压150/100给予硝酸甘油0.2ug/kg/min泵入,生命体征稳定但患者依然主诉腹痛。Why？(腹主动脉夹层？肠系膜动脉栓塞？）9:30经过十分钟观察患者生命体征稳定，Swan-Ganz导管到位CCO检测建立（稳定后CCO3.3，MPAP14mmhg）开始麻醉诱导。麻醉诱导咪达唑仑2.0mg,利多卡因50mg,芬太尼100ug,丙泊酚3.0ug/ml靶控输入，患者意识消失给予芬太尼200ug，罗库溴铵50mg

5、。3分钟IBP89/48，HR91，气管插管，给予芬太尼200ug。诱导顺利。中心静脉泵入去甲肾上腺素和硝酸甘油调节血压和心脏负荷。思考：OPCAB患者最不能耐受的是什么？低血压（特别是舒张压的降低），快心率。（低心排患者采用依托咪酯，和舒芬太尼替代丙泊酚和芬太尼，个人观点，请老师指导）麻醉维持及术中血管活性药的应用麻醉维持：丙泊酚，罗库溴铵泵入加间断静注咪达唑仑和芬太尼术中通过监测心电图、桡动脉血压、脉搏血氧饱和度、体温、中心静脉压、CCO，调节去甲肾上腺素和硝酸甘油的泵注速度同时间断给予β受体阻滞剂维

6、持血压心率稳定，我们选择短效的艾司洛尔。备好急救药品如苯肾上腺素、肾上腺素、可达龙、利多卡因、阿托品等。术中管理OPCAB手术操作难度大，对血液动力学稳定的要求较高，这就要求麻醉科医生具有一丝不苟的工作精神，密切观察，准确把握应用药物的时机和剂量，尽可能使血液动力学处于一个稳定的状态。麻醉管理应注意到以下几点1）术中患者生命体征的监控血压、心率：术中要求调控血压、心率于所需范围，吻合血管桥远端时维持收缩压在80~90mmHg，近端侧壁阻断时血压控制在90-110mmhg，整个血管吻合过程心率要求控制在60

7、-80次/分。在显露后降支、回旋支血管时常因心脏搬动使心功能受到一定影响，而使血压、心率发生明显变化。调控血压的关键是与手术医生密切配合，合理使用血管活性药物及正性肌力药物。术中管理2）液体管理：心脏的前负荷不宜过高，这在心功能较差的患者中更为重要，负荷过大会影响心脏做功，当搬动心脏时使心肌收缩受到影响，心排受阻，血压下降，心率减慢甚至停搏。此时应控制液体的入量，及时应用血管扩张剂和利尿剂，以维持CVP在6cmH2O为宜3)避免术中病人体温下降，预防低温诱发室颤。维持术中患者的体温在36ºC以上4)术中应

8、保持抗凝血状态,在游离完乳内动脉或大隐静脉后静脉给予肝素1.5mg/kg，维持ACT在300s以上.防止乳内动脉及吻合口处的血栓形成。血管搭桥完成后看出凝血状态并和手术医生协调5看是否给予鱼精蛋白中和肝素。术中管理5）预防术中出现严重心律失常。预防低钾血症，使血钾浓度调控至正常值高线5.0-5.5。纠正酸血症。术中搬动心脏时血压容易下降，并且血管桥与主动脉吻合时需控制性降压，因此易出现代谢性酸血症，应积极给予纠正。将一切诱发心