酸碱平衡临床判读-北京协和医院

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1、酸碱平衡临床判读（1）概念复习（2）实例分析（3）复杂案例（4）临床治疗急诊科马遂20011酸碱平衡重要性内环境重要组成部分电解质、渗透压、生化反应、蛋白功能体内代谢产生酸性产物CO222,000mEq/日非挥发酸70mEq/日调节机制：肺、肾、缓冲系统MaSui2缓冲系统H++HCO3-H2CO3H20+CO2H++HPO4--H2PO4-H++PrHPrH++HbHHb骨骼中碳酸盐系统[HCO3]pH=6.1+log0.0301*PCO2MaSui3临床判断依据血气分析BG’s血电解质Na、K、ClCr、BUN尿电解质阴离子间隙A

2、G=Na-(Cl+HCO3)病史、体检、CXRMaSui4血气分析pH7.35-7.45（7.40)PaCO235-45mmHg(40)HCO321-29mEq/L(25)代偿粗略折算PaCO2每偏离10mmHG约造成pH偏离0.1HCO3每偏离5mEq/L约造成pH偏离0.1MaSui5基本酸碱失衡代酸高阴离子间隙(AG>14)：乳酸、尿毒症、DKA等正常AG：腹泻、胰胆瘘、肾小管病、摄碱等HCO3<21代碱Cl依赖：肾功正常尿Cl<10呕吐、利尿、呼酸、肾上腺糖激素亢进Cl抵抗：尿Cl>20肾上腺盐激素亢进、严重低KHCO3>29

3、MaSui6基本酸碱失衡（续）呼酸肺泡低通气：COPD、哮喘、CNS/肌肉抑制窒息PaCO2>45呼碱各种原因过度通气PaCO2<35MaSui7复合性酸碱失衡代偿性酸碱失衡：反方向代偿：代酸~呼碱，代碱~呼酸代谢性代偿-肾代偿慢过程呼吸性代偿-肺代偿快过程谁原发？谁代偿？代偿总不完全看pH倾向只有病人合并过度通气综合症、严重感染等可能例外原发多种混合性酸碱失衡呼碱合并代碱、呼酸合并代酸呼碱合并代酸、呼酸合并代碱再加代偿MaSui8临床判读pHPaCO2HCO37.328147.5220147.0849147.5149387.1030

4、207.353015代酸呼碱失代偿呼碱代酸失代偿呼酸代酸失代偿代碱呼酸失代偿代酸呼碱失代偿代酸呼碱代偿MaSui9Case145F溃疡病，呕吐6天，BP100/60，脱水貌，颈静脉不充盈pH7.53PaCO253HCO342血Na140K2.2Cl86BUN80Cr1.9mg%尿Na2K21Cl3mEq/L诊断?治疗?代碱、呼酸失代偿，Cl依赖性代碱低钾低Cl血症，肾前性肾功不全NaCl3000mlKCl20ml/3hrMaSui10Case255F，糖尿病史呕吐5天，脱水貌，HR快，体位性低BPpH7.23PaCO222HCO39血

5、Na140K3.4Cl77Cr2.2血糖320mg%,Keto微量酸碱诊断?治疗?代酸呼碱失代偿酮症代酸，低钾低血容量KCl30mlNS1500ml/3hr降糖MaSui11Case364MCOPD+急性肺部感染，右下叶pH7.25PaCO270HCO330PaO240酸碱诊断?吸氧5L/Min面罩pH7.22PaCO272HCO331PaO258呼酸代碱失代偿低氧血症MaSui12Case431M,癫痫大发作发作后立即pH7.14PaCO246HCO317Na140K4Cl98酸碱诊断?NaHCO3125ml/30’pH7.02Pa

6、CO260HCO331.5PaO244CXR肺水肿酸碱诊断？呼酸代酸失代偿呼酸代碱失代偿低氧血症MaSui13代碱合并代酸？pH7.02PaCO260HCO331.5只是呼酸代碱失代偿?pH与PaCO2、HCO3不相应如PaCO2从60mmHg调整到40，pH将提高0.2如HCO3从31.5mEq/L调整到25,pH将降低0.13完全调整后的pH将是7.02+0.2-0.13=7.09为什么？合理的解释是：同时合并代酸，单纯HCO3表达不出来的代酸MaSui14Case532F,糖尿病意识不清，呼吸酮酸味血糖330mg%，尿酮体+pH

7、6.98PaCO210HCO32K1.1输5%NaHCO3250ml/3hrpH6.88PaCO244HCO37K1.1继续5%NaHCO3100ml/2hrpH6.89PaCO286HCO36K1.1有什么问题?NaHCO3？酸碱状态？代酸呼碱极度低钾代酸极度低钾代酸呼酸极度低钾MaSui15复习Case5第一次：pH6.98、PaCO210、HCO32若将PaCO2从10提高到40mmHg，pH应相应降低0.3若将HCO3从2提高到25mEq/L,pH应相应提高0.46则全调整后的pH应为6.98-0.3+0.46=7.14,符合

8、原代酸呼碱失代偿诊断第三次：pH6.89、PaCO286、HCO36若将PaCO2从86降低到40mmHg，pH应相应升高0.46若将HCO3从6提高到25mEq/L,pH应相应提高0.38则全调整后的pH应为6.89+