酸碱平衡的临床判读杜斌

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1、酸碱平衡的临床判读杜斌MICU北京协和医院原发性酸碱紊乱参数原发紊乱血气分析正常值原发紊乱pH酸血症7.35–7.45碱血症PCO2,mmHg呼吸性碱中毒35–45呼吸性酸中毒HCO3,mmol/L代谢性酸中毒22–26代谢性碱中毒不通过计算而识别原发酸碱紊乱的经验法则规则1先看pH值。PH值以7.40为界，往哪一边偏移，就提示哪边是原发改变。原则:机体无法达到对原发的酸碱紊乱的完全代偿单纯酸碱紊乱急性呼吸性碱中毒动脉血气值解读pHPCO2*HCO37.5029mmHg22mmol/L碱血症呼吸性碱中毒正常HCO3病因焦虑低氧伴或不伴有低氧的肺疾病中

2、枢神经系统疾患药物因素——水杨酸类、儿茶酚胺类、黄体酮妊娠感染肝性脑病机械通气*原发改变急性呼吸性酸中毒动脉血气值解读pHPCO2*HCO37.2560mmHg26mmol/L酸血症呼吸性酸中毒正常HCO3病因中枢神经系统抑制——药物，中枢神经系统事件神经肌肉疾患——肌病、神经病变急性气道梗阻——上气道，喉痉挛，支气管痉挛重症肺炎或者肺水肿肺活动受限——血胸、气胸胸壁损伤——连枷胸呼吸机故障*原发改变慢性呼吸性酸中毒及代偿动脉血气值解读pHPCO2*HCO37.3460mmHg31mmol/L酸血症呼吸性酸中毒代谢代偿病因慢性肺疾病——阻塞性或限制性

3、慢性神经肌肉疾患慢性呼吸中枢抑制——中枢性低通气*原发改变鉴别急/慢性呼吸性酸中毒的重要性急性呼吸性酸中毒临床急症，经常需要紧急气管插管和机械通气慢性呼吸性酸中毒通常是相对稳定的临床情况代谢性碱中毒及代偿动脉血气值解读pHPCO2HCO3*7.5048mmHg36mmol/L碱血症呼吸代偿代谢性碱中毒病因尿氯水平降低尿氯水平正常或升高呕吐、胃肠减压既往应用利尿剂近期高碳酸血症盐皮质活性亢进——柯兴综合征、Conn’s综合征、外源性激素、服食干草、肾素水平增加、Bartter’s综合征近期应用利尿剂碱摄入过多喂养恢复性碱中毒*原发改变代谢性酸中毒及代偿

4、动脉血气值解读pHPCO2HCO3*7.2021mmHg8mmol/L酸血症呼吸代偿代谢性酸中毒阴离子间隙（AG）=Na–（Cl+HCO3）正常值=122(SD)mmol/L病因AG正常AG升高胃肠道碱丢失–腹泻–Ureteraldiversions摄入盐酸近期低碳酸血症肾脏碱丢失–肾小管酸中毒–早期肾衰–碳酸酐酶抑制剂–醛固酮抑制剂酮症酸中毒–糖尿病–酒精性肾功能衰竭乳酸酸中毒横纹肌溶解中毒–甲醇–乙二醇–三聚乙醛–水杨酸*Thisistheprimaryabnormality混合性酸碱平衡紊乱动脉血气解读ABGpH7.49,PCO247mmHg

5、,HCO335mmol/L,Na139mmol/L,K3mmol/L,Cl89mmol/L解读单纯代谢性碱中毒伴有呼吸代偿？代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒？单纯酸碱平衡紊乱的代偿原发紊乱原发化学变化代偿反应预期代偿范围代谢性酸中毒HCO3降低PCO2降低PCO2=1.5(HCO3)+82PCO2=pH小数点后两位数PCO2=1–1.3(HCO3)代谢性碱中毒HCO3升高PCO2升高PCO2：升高难以预测PCO2=0.9(HCO3)+9PCO2=0.6(HCO3)单纯酸碱平衡紊乱的代偿原发紊乱原发化学变化代偿反应预期代偿范围呼吸性酸中毒PCO2

6、升高HCO3升高急性(H+)=0.8(PCO2)HCO3=PCO2/10慢性(H+)=0.3(PCO2)HCO3=3.5×PCO2/10呼吸性碱中毒PCO2降低HCO3降低急性(H+)=0.8(PCO2)HCO3=2×PCO2/10慢性(H+)=0.17(PCO2)HCO3=5×PCO2/10ABG解读ABGpH7.40,PCO240mmHg,HCO324mmol/L,Na139mmol/L,K4mmol/L,Cl105mmol/L计算AG=139–105–24=10解读正常血气ABG解读ABGpH7.49,PCO24

7、7mmHg,HCO335mmol/L,Na139mmol/L,K3mmol/L,Cl89mmol/L计算AG=139–89–35=15PCO2=0.6(HCO3)=0.6×11=6.6mmHg解读单纯代谢性碱中毒ABG解读ABGpH7.65,PCO230mmHg,HCO332mmol/L,Na139mmol/L,K2.8mmol/L,Cl92mmol/L计算AG=139–92–32=15HCO3=2(PCO2/10)=2×10/10=2解读代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒ABG解读ABGpH7.61,PCO230mmHg,HCO329mmol/L

8、,Na140mmol/L,K3mmol/L,Cl94mmol/L计算AG=140–94–29=17HCO3