[临床医学]酸碱平衡失调cc

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1、酸碱平衡失调新乡医学院席鸿钧教授酸碱平衡失调酸碱平衡的实质是氢离子浓度和机体体内对氢离子浓度的控制。正常人体细胞外液氢离子浓度是pH7.35~7.45。极限值是6.8~7.8,维持细胞功能的pH值是7.2~7.5之间。体液酸碱平衡主要是依靠血液缓冲系统、肺的呼吸功能和肾的排酸保碱功能来调节,碳酸氢根与碳酸量的比值决定细胞外液的pH值,正常人HCO3ˉ∶H2CO3=20∶1。体内缓冲系统最主要的作用就是当酸或碱进入人体时,通过肺和肾的功能予以调整,使之保持20∶1的比例。代谢性酸中毒临床最常见,系体内HCO3-减少所致

2、。根据阴离子间隙(即未定阴离子浓度,正常值为10~15mmol,主要由磷酸、乳酸,其它有机酸组成)。可分为:阴离子间隙正常或增加两类代谢性酸中毒。正常的原因是:①因疾病(腹泻、肠瘘、胆瘘等)HCO3-排出过多;②肾小管泌H+功能失常排不出去致HCO3-再吸收减少或尿酸化障碍;③医源性体内酸增多,使HCO3-减少;④阴离子空隙增大的原因是体内有机酸形成过多(如糖尿病、组织缺氧缺血、碳水化合物氧化不全、休克、心跳骤停等)或因肾功能不全时排H+困难形成酸中毒。代谢性酸中毒:临床表现轻度酸中毒常因原发疾病症状的掩盖临床无明显

3、表现;重度患者突出的表现为深而快的呼吸并且常带有烂苹果味样的酮味;疲乏,烦躁,面颊、口唇、舌质颜色潮红,血压偏低,心律不齐、神志不清、休克或昏迷;严重脱水症状、尿少呈酸性。小儿常伴有高热、抽搐,易致死亡。代谢性酸中毒:诊断病因和临床表现,血气分析化验检查可证实诊断。症状明显者二氧化碳结合力常在25mmol/L以下,血清钠和氯下降或正常,尿呈酸性。代谢性酸中毒:治疗针对病因进行治疗。正常人的二氧化碳结合力(CO2CP)值为40~60vol%。35vol%以上,只需静脉输入平衡盐溶液或生理盐水即可纠正。30vol%以下时

4、,可用碳酸钠或乳酸钠溶液(肝功能不全、缺氧患者慎用)纠正;当病人限制或禁忌输入钠离子者,可用THAM(三羟甲基氨基甲烷)纠正。计算公式分别如下:所需5%氢酸氢钠溶液(ml)=[二氧化碳结合力(CO2CP)下降值(vol%)/2.24]×体重(kg)×0.5所需11.2%乳酸钠溶液(ml)=[二氧化碳结合力(CO2CP)下降值(vol%)/2.24]×体重(kg)×0.3THAM常用3.6%的等渗溶液作静脉点滴,每公斤体重用1ml即可提高CO2CP1vol%。使用时应注意避免用量过大和速度过快,以免引起呼吸抑制、低血压

5、和低血糖等。按上述公式计算时,要注意补碱限度,只将CO2CP值提高到40vol%时止,不可超过此值;同时,在具体实施纠酸时,实际所补碱性药物只需先给予计算量的1/2。代谢性碱中毒多因H+氢的丧失或体内HCO3¯相对过多引起,或是由于缺钾造成低钾性碱中毒。代谢性碱中毒:病因大量呕吐、胃肠减压使Cl-损失多于Na+;长期大量过多应用碱性药物;各种原因造成的K+损失致低血钾性碱中毒;利尿药物使尿中排Cl-增多;收Na+、HOC3-增多。代谢性碱中毒:临床表现呼吸浅而慢,CO2CP升高,手足发麻,肌肉抽搐,嗜睡,惊厥,谵妄,

6、常伴有低血钾症状。代谢性碱中毒:诊断根据病因和临床表现,结合生化检验提示的血中K+、Na+、Cl-减少,CO2CP增高,尿一般呈碱性,但严重缺钾的代谢性碱中毒尿可呈酸性反应(反常性酸性尿)可以作出诊断。血气分析可确诊并显示其严重程度。pH↑、HCO3-↑、PaCO2正常、多伴低氧血症或低钾血症。代偿期:pH正常、HCO3-和BE(剩余碱)↑,可有低氯和低钾血症。代谢性碱中毒:治疗去除病因治疗原发病是治疗的关键。对轻度和中度碱中毒,可口服氯化铵(每次1g,3/d),不能口服者可静脉输入生理盐水或萄葡糖盐水而获得矫正。严

7、重碱中毒(血HCO3-为45~50mmol/L,pH值>7.65)可静脉滴注酸性药物HCl。缺钾应及时补充,肌肉抽搐时可以10%葡萄糖酸钙10ml静脉缓慢注射。呼吸性酸中毒因呼吸功能障碍,使体内产生的CO2不能排出或不能及时排出并在血中积蓄,引起二氧化碳分压(PaCO2)值升高,pH值降低,即是呼吸性酸中毒,实质上是高碳酸血症。呼吸性酸中毒:病因呼吸道阻塞,如支气管痉挛、喉头痉挛、肺水肿、气管异物等。肺换气功能障碍,如麻醉过深、心跳骤停、气胸、胸腹部手术或创伤、肺不张、肺气肿等。呼吸性酸中毒:临床表现主要表现为呼吸因

8、难、换气不足、气促乏力、发绀、胸闷、血压下降、谵妄、昏迷、偶发室颤等。血气分析:pH↑、PaCO2↑、血尿HCO3-正常。慢性呼酸:pH±、PaCO2↑、血浆HCO3-↑。呼吸性酸中毒:诊断依据病史和临床表现可作出诊断。急性呼吸性酸中毒血pH值下降,PCO2值升高,血浆HCO3ˉ正常;慢性呼吸性酸中毒则pH值下降不明显,PCO2值升高,血浆HC

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