P波的识别与相关病例讨论之一

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1、P波的识别与相关病例讨论——P波分析部分广西医科大学三附院南宁市第二人民医院陈有昌心律失常分析步骤：第一步：确定P波的有无及P波来源。第二步：P波与QRS波有无关系。第三步：确定P波有关的QRS是否合并差传或束支阻滞.与P波无关的QRS波来自哪里。正常情况下心电图P波清晰可见，P波在QRS之前或之后相对固定的部位，有传导关系并有规律出现。诊断时可以根据不同P波特征，如P波方向、规律性很作出诊断。但部分患者的P波出现与一般患者不同，它常常隐藏QRS、T波、ST段不同部位，P波是否与QRS波有传导关系往往不好确定。因此，如何确

2、定P波的有无、P波来源、性质，P波与QRS有无传导关系常常需要认真分析才能作出诊断。下面与大家一起来讨论讨论这个问题。图1-1这幅图QRS时限0.08秒，前面4个QRS前有明确的窦性P波，平均心室率54次/分，后面一段为QRS相似的阵速，R-R整齐，心室率194次/分，如何找出这幅图的P波是诊断的关键。——（网友紫茎泽兰的图）图1-2红色箭头处可见T波与正常室上性下传的T波不一样，没有正常T波升支缓慢、降支陡峭的特征。考虑有一个P波重叠在该处而是T波变形——倒置的T波吃掉（抵消）升支的一部分，使原来缓慢上升的T波初始部分变

3、平坦，后面部分变陡峭。图1-3食道导联清楚看出前四个T波变陡处有个P波，这个P波与前面的窦性P波不一致，R-P间期恒定约0.15秒，考虑逆传P波。阵速也是每个QRS后面均有形态一致、R-P间期恒定的逆行P波（左侧旁道逆传的P波？）。这就是T波升支变陡峭的原因。图2食道导联图显示ST段形态异常处是一个房性P波埋在那里所致。——（网友鑫淼森焱垚的图）图3食道导联图显示ST段形态异常处是一个房性P波埋在那里所致。伴室内差异程度不同，逆行P波形态也有差别（见箭头处）。可以有两种解释：交界早搏二联律伴逆行P、房室结内双径路1:2传导

4、。如考虑结内折返其R-P间期可达0.08s，在食道导联可以达到0.125s。——（网友和平图）图4-1这幅图QRS时限约0.12秒，心室率140次/分，除了II导联长条倒数第5个QRS前的R-R间期较长外，其它R-R间期基本整齐。如何确定这幅图的P波？这是诊断的关键。（来自网上交流——yoohoo的图片）图4-2本图II长导联倒数第5个QRS前有个明确的P波，P-R约0.25s。其它是否有P波就用这个QRS-T波群与其他QRS-T波群对比。经对比可见：①窦性P波下传的QRS及前一个QRS后的ST段与T波交界处形态光滑无切迹

5、，而其他ST段与T波交界处有明显切迹，且与R波关系固定（R-P恒定约0.14s）。②胸导联与其它肢导联正向T波前的ST-T交界处均有类似情况。③窦性P波下传的T波顶部变尖考虑是一个房性早波，早搏下传后的ST段与T波交界处才出现明显切迹，可见逆行P是房早诱发的折返性心房回波。通过分析可以确定ST-T交界处的切迹是逆行P波。图4-3肢导联放大心电图及II长导联部分心电图。通过各个导联上下对比确定QRS后面的P波起、止点，这是确定P波性质的重要依据。这3条线那条比较符合实际？图4-4胸导联心电图及II长导联部分心电图。按照肢导联

6、3种R-P间期画出逆行P波可能起点，那种P波起点符合实际情况？综合肢导联与胸导联逆行P`波起点划线后对P`方向及与T波形态的影响，我以为还是R-P0.14秒这种情况符合实际。这幅图的逆行P波属于特殊的逆行P波。通过这幅图的讨论让大家认识到宽QRS心动过速记录到诱发阵速的起始处的意义。图5-1这幅图每个长间歇后第一个P波可以明确为窦性P波，其它QRS前的P波是全是逆行P波吗？是反复心律的逆行P波还是心房下部（起源于冠状窦）的P波？——来自Holter网友图5-2标准导联+aVR导联心电图的P波起点线确定。通过划分P波起点可以

7、确定第4个QRS之前的P波不是倒置的P波，其它均是倒置的逆行P波。5-3P`-P`间期与R-P`间期的确定通过以上P`波起点线、P`-P`间期与R-P`间期的确定，发现R-P`不恒定，P`-P`基本恒定，说明这些倒置的P波不是房室结内或房室折返形成的，而是房性早搏（连发或构成短阵房速）。这样图一，后面呈二联律的就是房早二联律，而非窦性反复心律。而且有两种房性早搏，图2-2II导联倒数第3个QRS前的P`波是正向的，其它提前的P`波是倒置的，来源不同。图6-110岁女孩心内膜垫修补术后心电图。这幅图有无下传的P波？为何不下传

8、？——（来自：城里乡巴佬网友）。图6-2分析第一步：确定P波起始点，测量心房率为90次/分，心室率为81次/分。图6-3测量P-P与R-R间期，确定有无传导关系。通过确定P波起点及P-P间距，发现：①P`-P`差别最多不超过0.06秒，而R-R间期差别更小。说明P波与R波各有各的规律，符合房室脱节的心电