P波的识别与相关病例讨论之二

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1、P波的识别与相关病例讨论——病例讨论部分-1广西医科大学三附院南宁市第二人民医院陈有昌图9-1这幅图有不同形态的P波，有的提前出现，有延迟出现，多数P-P规则，但规则的P波形态似乎也不一致，该如何确定哪些P波是窦性的，哪些是房性的，有没有房室或结内折返的逆行P波，需要细心分析。图9-2分析步骤：找出窦性P波的位置（最后一段或中间一段开始-用红色线标志的P波，包括有房内差传的P波），再确定提前出现的P`波位置。接着通过其方向与QRS的关系来确定P波的来源或性质-已标志部分。图9-3放大图确定提前的P`波方向：上1行P`1、

2、P`2同前一个提前的P`波（P3)考虑是W型P波，P`3是倒置P波。下1行呢？上1行P`1-P`2>下1行P`1-P`2，且两行的P`2-P`3均>P`1-P`2，差别0.12-0.14秒。两行的P`1-R与R-P`2不等，而P`2-P`3间距相等，图9-4诊断思考：两行P`1-R与P`1R、R-P`2与R-P`2不相等，排除折返性心搏，考虑P`1与P`2是两个连发的房性早搏。两组P`3均落在S波上，使S波增宽、加深，很像室内差异传导，由于该QRS不符合差传条件（长短周期规律-P`2-P`3>P`1-P`2，差别约0.1

3、2~0.14秒），而且前一个落在T波升支根部的P`2波与这个QRS关系固定（绿色线段），所以考虑慢径路下传快径路逆传形成的逆行P`波。图9-5两种解释：第一种房早（连发）诱发房室结内折返，第二种解释房早连发3个伴文氏型传导阻滞（快频率依赖性）。那种合理？5-5解释：1、前组第3个P波呈W样的P波（P3)是提前的（红色方框内），其后提前的P`1、P`2波也呈属于W型房性早搏P`波。两组前两个连发的P`1、P`2波考虑同属于W型房性早搏的P`波，最后一个增宽的S波不符合差传条件，与QRS关系固定，R-P<0.08秒，所以考虑

4、快径路逆传的逆传P`波。2、连发的第一个P`波与前面的QRS配对不等，P`-R、R-P`不等，所以即使第2个P`波是倒置P波，也不是反复心搏的逆行P`波，诊断房早连发合理。3、最终解释是：第1、2个提前的是房早早搏，其中第1个P`1波快径路下传伴干扰性P-R稍延长，第二个P`波落在T波升支根部，正常情况下不应该下传，但实际下传，P-R比前一个延长200ms（0.41-0.21）故考虑慢径路下传，最后一个倒置P`波考虑快径路逆传合理。图10-1网友超爱医学图。图10-2梯形图。两种解释哪种合理？图11-1爱爱医有奖读图第十

5、三期-图。图11-2（1）先找出明确的P波-图①。（2）找出可疑的P波-图②。（3）找出彼此间有无关系，是否符合P-P规律。图11-3确定P波与QRS关系-画出梯形图确定P与QRS间的传导关系。诊断：异位心律。阵发性房性心动过速（2:1~3:2传导）。图12-1丁香园网友yingzuzhiafei图图12-2P波分析：第一步：找出明确P波予以标志。第二步：观察QRS、ST段及T波有无异常。这幅图T波畸形是T波里买有P`波的依据。第三步：测量R-P`间期。本图R-P`间期不恒定，可以排除折返性房性回波-逆行P波的特征。最后

6、诊断：窦性心律。房性早搏二联律（大部分为受阻性）。图13-1Zxfcxl1图图13-2P波分析：第一步：找出可疑P波。III导联呈rsr`样，但r宽窄不一，不符合QRS特征，考虑这个r波是半边P波。第二步：下壁各导联T波宽窄不一，顶尖平不一，V1导联的T波畸形，V4的T波顶部切迹部位不固定等属于所谓的T波“不干净”，用竖线标志出来符合P-P规律，均考虑埋有一个P波。这样全图诊断就是：房速2:1下传伴不完全性右束支阻滞。事实上，也考虑是与P波重叠。今晚的课就讲到这里谢谢大家