急诊科病例讨论之一

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1、急诊科病例讨论——腹痛伴发热一例北京朝阳医院急诊科郎轶群病史现病史：患者付某，男，39岁，间断腹痛伴纳差一月余，两天来右下腹部疼痛加重伴发热，体温最高达38.1℃，无明显腹泻及呕吐，无背痛及黄疸，无腰痛及血尿。自诉近一月余体重减轻约5公斤，5天前曾行上腹部针灸治疗。既往史，家族史无特殊。体格检查R15次／分，HR82次／分，BP135／84mmHg。神情语利，心肺部查体大致正常，腹平坦，上腹部可见片状瘀青（针灸处），局部质韧，有触痛，全腹无明确肌紧张，右中下腹部可及压痛，以右下腹部为著，反跳痛（±），腹部叩诊鼓音，移动性浊音（－），肠鸣音4~6次／分，双侧肾区叩击痛（－）。实验室检查血

2、常规：WBC7.7×109／L，NEU0.835，HGB136g／L，PLT182×109／L。尿常规：WBC0~1／HPF。血生化：NA134.8mmol／L，K3.5mmol／L，CL99.7mmol／L。影像学检查肝胆胰脾双肾B超：正常右下腹B超：右下腹可见6.7×2.5cm腊肠样混合性回声团块，中央充满杂乱回声光点，周围为低回声肠壁，其外尚可见少量液暗区环绕。B超诊断：右下腹包块，考虑炎症。急诊科病例讨论目前诊断？进一步检查？急诊科病例讨论急诊初步诊断：急性阑尾炎，阑尾周围脓肿病例的几个疑点患者发病为慢性病程中的急性加重，腹痛与可能存在的基础病变有无关系。患者腹痛前曾有针灸治疗

3、史，二者有无关联。患者阑尾炎并周围脓肿的诊断能否成立。影像学检查腹部CT平扫影像学检查影像学检查影像学检查进一步的检查结果全腹部增强CT：升结肠壁增厚，水肿，浆膜面可见渗出，结肠旁沟腹膜增厚。肠系膜可见多发淋巴结。盆腔少量积液。诊断：升结肠壁增厚可能为炎症，不除外肠缺血，建议结肠镜检。便常规：棕稀便，RBC10个／HPF，WBC30个／HPF。急诊科病例讨论目前诊断：腹痛待查升结肠病变（炎症性肠病／肿瘤）除外诊断：阑尾炎及周围脓肿急诊流程中的阑尾炎误诊，漏诊和治疗问题1多数阑尾炎的诊断以转移性右下腹痛或右下腹痛、阑尾部位压痛和白细胞升高三者为决定性依据。2临床上约有20%急性阑尾炎表现

4、不典型，被认为是急性阑尾炎而手术切除的阑尾中约有30%左右是正常阑尾。3多数阑尾炎只有在合适的时间窗内才具有典型表现。4由于临床医生过于关注第一点而忽视了后两点，所以才会产生误诊（延误／错误）和漏诊的问题。千变万化的症状和体征1对“转移性右下腹痛”一词的理解（时间性）2腹痛位置的多变（右侧脐旁，右上腹，左上腹，脐周，左下腹，右侧腰痛）3查体的不可靠性（腹壁的厚度，年龄，体位，怀孕，病程的不同阶段，特殊位置阑尾）重要的实验室检查血常规：显著异常的结果应高度重视，相对正常的结果不应忽视。尿常规：用于鉴别诊断（泌尿，肝胆，怀孕），用于辅助诊断（阑尾炎累及输尿管及膀胱）。便常规：鉴别诊断的意义

5、。B超检查是把双刃剑1超声检查是为确诊阑尾炎加码，而不是盖章，因为其主观性很强。2超声检查在实际应用中的策略。（倾向性，提示性，简约性，关切性，选择性‘病与人’）CT检查的优势1CT检查敏感性强（94%）2CT检查有助于治疗倾向的确立。3CT检查有助于鉴别诊断的明确。4CT检查有助于手术方案的制定。5CT的不足之处：价格昂贵，阅片能力，孕妇受限，瘦人不太适用。高位阑尾炎高位阑尾炎高位阑尾炎盲肠后位阑尾炎盲肠后位阑尾炎盲肠后位阑尾炎阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿慢性阑尾炎急性发作慢性阑尾炎急性发作慢性阑尾炎急性发作回盲部炎症回盲部炎症回盲部炎症阑尾炎治疗方案的选择原则上，绝大多数急

6、性阑尾炎诊断明确后均应采用手术治疗，但实际中多数患者有保守治疗的意愿，因此对于是否应该手术医生应做到心里有数，不应诱导和盲从。建议手术治疗的几种情况：弥漫性／局限性腹膜炎，血常规提示严重细菌感染，影像学检查提示阑尾肿胀显著或伴有粪石嵌顿，经积极保守治疗仍无好转趋势，怀孕早中期阑尾炎，老年阑尾炎无手术禁忌症。阑尾炎治疗方案的选择如诊断明确，患者要求保守治疗，应告知其风险并确认签字。对于要求保守治疗的患者，应采用效果确切有效的抗生素治疗方案。对于保守治疗效果的判断应慎重：个人意见是将自觉症状，查体情况和化验检查三者结合起来综合评估，至少有两项好转才继续保守治疗，尽量避免阑尾周围脓肿的形成。

7、结语阑尾炎是常见病、多发病，也因此对人们的日常生活影响较大，在急诊的工作实践中，临床医师应从提高意识和规范诊疗两方面入手，把阑尾炎对人们身体健康的危害减到最小的程度。