急性三环类抗抑郁药物中毒的临床救治特点

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1、急性三环类抗抑郁药物中毒的临床救治特点武汉大学人民医院急诊科魏捷魏捷°精神疾患已成为威胁人类健康的第三大杀手，许多正在服用抗抑郁药物的患者过度服药企图自杀°急诊科医师往往不熟悉精神类药物的毒副作用，但病人一旦发生药物过量或中毒，就会来急诊科抢救°三环类抗抑郁药物例如阿米替林中毒病情最为凶险，产生心血管、神经、呼吸系统等多脏器损害，急性中毒的发生率与病死率在抗抑郁药物中居首位°急诊科医师应熟练掌握三环类抗抑郁药物过量或中毒的诊疗措施临床资料°病例1患者，女，50岁，与人争吵后服用阿米替林100片（2.5g），意识障碍伴呼吸困难1

2、小时，由湖北省天门市送至我院急诊科救治。既往抑郁症病史二年。入院时查体：血压80/45mmHg深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径5mm，对光反射消失，压眶反射迟钝。口唇紫绀，鼾声呼吸，呼吸11次/min，节律不规则，心率120次/min，律不齐。急查头颅CT未见异常，心电图示室性心动过速，QRS波群增宽。诊断为重度阿米替林中毒。立即放置胃管洗胃，洗胃过程中突发自主呼吸停止，大小便失禁，心电监护示室颤，血压为0，立即气管插管，呼吸机控制呼吸，双向电击除颤200J一次，无心电活动，静推肾上腺素1mg，重复一次，出现宽QRS波群的室性心

3、律，血压测不到，给予多巴胺100mg加入5%葡萄糖250ml静滴，滴速60µg/Kg/min，在静滴过程中QRS波群进一步增宽达180ms，血压40/20mmHg。停用多巴胺，给予去甲肾上腺素2.5mg加入5%葡萄糖500ml静滴，滴速20µg/min，QRS波群逐渐恢复正常，QRS时间<120ms，血压85/50mmHg，转入中心监护室后，给予活性碳血液灌流二次，5%碳酸氢钠125ml静滴，每6小时一次，去甲肾上腺素静滴维持，机械通气，监测血气分析调整用药，维持水电解质平衡等治疗。治疗3天，患者仍深昏迷，压眶反射消失，神经系

4、统各种深浅反射以及病理征均不能引出，无自主呼吸，持续窦性心动过速，心率160次/i/min,家属放弃治疗，患者死亡°例2患者，男，20岁。2006年9月24日8pm因昏迷伴间断抽搐5小时急诊入院。入院经过：某同学发现患者在寝室抽搐，呼之不应，小便失禁，床边有两个空的阿米替林药瓶（25mg×100片装），立即就诊校医院，当时患者深昏迷，抽搐，血压测不到，叹气样呼吸，HR30次/分，节律齐律不齐，随即呼吸心跳停止。立即气管插管，人工通气，胸外按压，肾上腺素1mg静推，3分钟后重复一次，转入我院急诊科。患者进入我院急诊科抢救室时，查

5、体：BP40/20mmHg，深昏迷，癫痫持续状态，双侧瞳孔直径6mm，对光反射消失，无自主呼吸，HR62次/分，律不齐，心电图提示完全性右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞。抢救过程：立即机械通气，A/C模式；去甲肾上腺素注射液2.5mg加入0.9%生盐水250ml静滴，滴速20µg/min；取血送检动脉血气，5%碳酸氢钠注射液125ml静脉推注；安定注射液50mg加入5%葡萄糖注射液150ml快速静滴，滴速2mg/min，续加安定注射液100mg加入0.9%生理盐水250ml中静滴。患者仍间断发作抽搐，心电监护提示HR64次/

6、分，律不齐，P波不规则出现，PR间期不规则，合并宽QRS波的短阵室速，血压50/35mgHg。给予德巴金0.8加入5%葡萄糖500ml静滴的同时，双向同步200J电击复律，出现一过性窦性心律，不能维持。重复一次，疗效同前。°在癫痫发作间歇期，放置胃管，抽吸胃内残留物，50g活性炭灌胃，清水反复洗胃至胃液清亮后，给予丙戊酸钠0.4灌胃。同时深静脉穿刺进行活性碳血液灌流。灌流完毕后转入急诊监护室。给予①首次5%碳酸氢钠125125mlml静滴，以后每6小时重复半量，监测血气分析调整用药，以使动脉血pH达7.45左右；②持续心电监护

7、，去甲肾上腺素静滴维持，纠正低血压；③机械通气，持续低流量给氧，防止过度通气；④保留胃管，并在入院12小时内再次洗胃二次；⑤在入院48小时内再次活性炭血液灌流二次；⑥醒脑静、单唾液酸四已糖神经节苷脂静滴以保护脑细胞，促醒；⑦坚持肠内营养，补充钾、镁，维持水电解质平衡等对症治疗。患者于2006年9月27日3pm出现自主呼吸；2006年9月28日6pm出现压眶反射、角膜反射、眼球水平活动；2006年9月30日嗜睡状，对声音有反应，能点头，眨眼；2006年10月2日患者神志清楚，自诉一次性吞服阿米替林200片，能进软食，转入普通病房

8、讨论°重度阿米替林中毒表现为昏迷、呼吸抑制、癫痫发作、心律失常等°其毒理机制主要为（1）抑制去甲肾上腺素再摄取（2）直接阻滞α-肾上腺素能受体（3）奎尼丁样膜抑制作用（4）抗胆碱能作用°阿米替林中毒的心血管系统典型症状是高排低阻性休克，QRS波群增宽°心电图提示PR/QRS/