201604肝硬化的护理查房

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1、浙江省中医院十八病区护理查房记录时间2016-4-717:30地点十八病区示教室主持人应学主查人章蕾被查人郑珊珊查房形式护理个案查房（病区三级护理查房）参加人员：护士长介绍：今天我们查房疾病《肝硬化》，希望通过对该病人的护理查房使大家对肝硬化的病因、病理、临床表现、治疗及观察有系统的掌握，解决责任护士提出的疑难问题，从而完善护理措施，提高专科护理质量的目的。一：被查人：汇报病史：（一）病人的基本情况患者59床，余寿灿，男性，74岁、汉族、退休、医保2016-3-28入院医学诊断：1、酒精性肝硬化失代偿期 child-pugh A级           

2、               门静脉高压                    食管胃底静脉曲张出血                    脾大                    脾亢                    腹水2、失血性贫血       3、双下肢静脉曲张术后        4、肺大泡        5、肾结石（二）既往史、现病史：3月余前无明显诱因下出现呕血，鲜红色，量约500ml，伴有头晕乏力心悸，遂就诊于上虞中医院，诊为酒精性肝硬化，予补液、止血等对症处理后好转出院。7天前患者再次出现呕血，量较少，同时出现暗红色血便，日行8

3、次，量约50ml/次，再次上虞中医院住院，予止血、护胃、补液等对症治疗好转出院。目前黑便1-2次/日，无呕血，无胸闷心悸，乏力明显，为进一步治疗，门诊拟“肝硬化”收入院。患者既往饮酒史50余年，每日40°高粱500ml3年前曾行“双下肢静脉曲张”手术治疗。否认“高血压、糖尿病”史，否认“肺结核”等传染病史，否认其它手术及外伤史，否认药物食物过敏史。（三）体格检查：神清，精神软，对答切题，慢性肝病面容，贫血貌，巩膜皮肤轻度黄染，浅表淋巴结未及肿大，胸前皮肤黏膜可见散在蜘蛛痣，未见明显肝掌，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软无抵抗，两肺呼吸音粗，未及干湿

4、性啰音，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹平软，腹壁可见浅静脉曲张，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹股沟可及肿块，按压后可回纳，Murphy征（-），麦氏点无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音3-5次/分，双肾区叩痛，NS（-），双下肢不水肿。舌淡苔白，脉缓。（四）主要用药：入院时予泮立苏护胃，阿拓莫兰护肝，呋塞米、螺内酯利尿。（五）辅助检查：1、2016.3.26（上虞中医院）胸部/全腹CT：两侧少量胸腔积液，两下肺感染，右上肺大泡；右肺胸膜下结节；肝硬化脾大，胆囊肿大，腹腔积液，腹壁下静脉曲张；纵膈及双侧腋下多发淋巴结肿大，心

5、影增大；左肾结石。2、2016.3.29（我院）胃镜下行套扎术，内镜诊断:食管静脉重度曲张，胃底静脉中度曲张，门脉高压性胃病。3、2016.4.1（我院）行骨髓穿刺术，穿刺结果未显示脾亢。（六）中医辨证患者，老年男性，症见呕血，大便色黑，舌淡苔白，脉缓，属中医“血证-便血”范畴，证属脾不摄血证。（七）护理问题、护理措施、护理评价1、3.28营养失调：低于机体需要量——与肝功能减退引起食欲减退，消化和吸收障碍有关。目标—一周内患者掌握肝硬化饮食原则：高热量、高蛋白质、高维生素、低脂、易消化的饮食。建立合理饮食结构。措施—（1）告知患者饮食的原则：高热量、

6、高蛋白质、高维生素、低脂、易消化的饮食，如：鸡蛋、牛奶、鱼等。（2）营养支持：给予氨基酸静脉补充营养。（3）监测营养状况：评估患者每天的食品和进食量。监测Hb、电解质及ALB的变化，了解营养状况。评价—患者每天摄入的营养不低于其机体的最低需要量，白蛋白31.75g/L，血红蛋白66.0g/L。（2016.4.6）2、3.28活动无耐力——与肝功能减退有关目标—2周内患者能在家属陪护下完成部分生活自理措施—（1）营养状态：高热量、高蛋白质、高维生素、低脂、易消化的饮食，给予氨基酸静脉补充营养。（2）通过限制水钠摄入：使用螺内酯、呋塞米等利尿剂等方法减轻患

7、者过多的体液。（3）鼓励患者进行床上主动或被动的肢体活动，以保持肌张力。评价—患者能在家属协助下完成部分生活自理（2016.4.7）3、3.28有皮肤完整性受损的危险——与营养不良、长期卧床有关目标—患者理解保持皮肤完整性的方法，患者皮肤保持完整措施—（1）内衣和睡衣最好穿棉制品，以薄为宜，减少皮肤摩擦，保护全身皮肤和粘膜。（2）保持床单位及衣服整洁，按时翻身，翻身时勿硬拉硬拽，防止皮肤擦伤。（3）患者蛋白偏低，予静脉补充白蛋白。（4）对于宜压红部位，采用减压贴，预防压疮的产生。评价—患者皮肤完整无破损（2016.4.7）4、3.28有感染的危险——与

8、机体抵抗力低下，门静脉侧支循环开放等有关目标—患者无体温升高，无护理并发症措施—（1）每日监测