早产儿脓毒症的临床特点和诊断

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1、早产儿脓毒症的临床特点和诊断脓毒症是早产儿常见并发症和死亡的重要原因，存活者可能导致严重不良结局，因此无论出生体重或胎龄如何，医护人员都应高度警惕，对所有疑诊脓毒症的早产儿进行评估和治疗。定义 ●新生儿脓毒症，是指发生于新生儿期的一种临床综合征，表现为感染的全身性征象和/或从血流中分离出细菌性病原体。早产儿脓毒症的分类●早发型脓毒症：出生后数日内出现症状的脓毒症。对发病时间的定义各不相同，有些专家将早发型脓毒症定义为在出生后不超过72小时发生的血流感染，而其他专家则将早发型脓毒症定义为出生后7日内出现症状的感染。●晚发型脓毒症：出

2、生数日之后出现症状的脓毒症。和早发型脓毒症相似，其定义并不统一，起病时间的范围从出生72小时之后到出生7日之后。发病机制早发型脓毒症：多为垂直传播，可由受污染羊水上行引起，或是在阴道分娩过程中由其母亲下生殖道定植或感染的细菌引起。因此，母亲患绒毛膜羊膜炎时，新生儿发生脓毒症的风险从1%升高至4%。母亲本次妊娠中出现GBS菌尿、既往分娩的婴儿有GBS病，以及母亲有GBS定植，均为早发型GBS脓毒症的危险因素。晚发型脓毒症：晚发型感染可由以下两种机制引起：●母亲垂直传播，导致首先出现新生儿细菌定植，演变为后期的感染。●水平传播，与医护

3、人员或环境中感染源直接接触所致。晚发型脓毒症很少与母亲产科并发症有关。侵入性操作(例如，血管内插管)可导致婴儿完好的皮肤或黏膜受到破坏，增加晚发型感染的风险。分娩过程中使用产钳或放置电极进行宫内监护，会破坏新生儿皮肤和黏膜的上皮防护屏障。代谢因素包括缺氧、酸中毒、低体温，以及遗传性代谢异常(如半乳糖血症)可能促进新生儿发生脓毒症的风险和严重程度，因为这些因素会破坏新生儿的宿主防御。流行病学l新生儿脓毒症的总发病率范围为每1000活产儿中1-5例。早产儿发生脓毒症的风险较高。l早发型脓毒症的发病率已下降，主要原因是采取产时抗生素预防

4、减少了GBS感染。病原体●单核细胞增多性李斯特菌，尽管是早发型脓毒症的明确致病菌，但其仅引起罕见、散发的新生儿脓毒症病例。●金黄色葡萄球菌，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，是新生儿脓毒症的新兴病原体。足月儿发生葡萄球菌菌血症时，通常有皮肤、骨或关节部位的受累。●肠球菌，是早产儿感染的常见病原体，但对于其他方面健康的足月儿则很少引起脓毒症。●其他革兰阴性细菌(包括克雷伯菌属、肠杆菌属及枸橼酸杆菌属)和铜绿假单胞菌可导致晚发型感染，特别是对于由NICU收治的婴儿。●凝固酶阴性葡萄球菌，通常是患病婴儿院内感染的病原体(尤其是早产儿和/或有

5、血管内留置导管的婴儿)。对于其他方面健康且未进行侵入性操作的足月儿，可考虑该细菌是污染。表1：新生儿脓毒症常见病原体及发生频度病原体发生频度早发型晚发型GBS常见常见大肠杆菌多见常见克雷伯杆菌少见常见肠杆菌少见少见李斯特菌少见少见其他肠道阴性杆菌少见少见其他非肠道阴性杆菌少见少见草绿色链球菌少见少见金葡菌少见常见凝固酶阴性葡萄球菌偶见常见肠球菌偶见少见沙门氏菌偶见少见枸橼酸菌属偶见少见临床表现由于脓毒症的症状和体征难以发现且为非特异性，所以只要发现危险因素或是婴儿日常活动或喂养规律出现任何异常，均应视为可能有全身性细菌感染的指征。

6、常见的临床征象包括体温不稳定，以及呼吸道、循环、胃肠道和神经系统异常。早产儿脓毒症的早期临床表现如下：l体温不稳定：包括发热、低体温或温度波动过大（大于1℃）。足月儿脓毒症更常为发热性，而早产儿脓毒症更可能为低体温性。l呼吸不稳定：呼吸急促或者需要呼吸支持的力度增加、呼吸暂停（特别是需要正压复苏的呼吸暂停）l循环不稳定：心动过速、末梢循环灌注不良表现（毛细血管再充盈时间、皮肤颜色、花纹等）、尿量减少l血糖不稳定：高血糖或低血糖l消化系统：喂养不耐受、腹胀、呕吐以上5个方面如果存在2个应高度怀疑感染。此外，临产和分娩过程中发生胎儿和

7、新生儿窘迫也与新生儿脓毒症有关。胎儿窘迫和产房内窘迫：临产和分娩过程中发生胎儿和新生儿窘迫，可能是早生儿早发型脓毒症的最早征象。●产时胎儿心动过速可能胎儿窘迫所致，胎儿窘迫可能是羊膜腔感染所致，会表现为早发型新生儿脓毒症。●羊水胎粪污染可能是胎儿窘迫的另一征象。未接受产时抗生素预防的婴儿中，羊水胎粪污染的婴儿发生脓毒症的比例是对照组的2倍●Apgar评分是出生后数分钟内新生儿窘迫的指标，Apgar评分低与新生儿脓毒症有关。5分钟时Apgar评分小于等于6的婴儿发生脓毒症的可能性是Apgar评分大于等于7的婴儿的36倍。其他表现： 

8、新生儿脓毒症的其他表现及其大致频率列举如下：●黄疸：35%●呼吸窘迫(呼吸过速、呼噜音、鼻翼煽动、三凹征，以及呼吸音减弱)：33%●肝肿大：33%●厌食：28%●呕吐：25%●嗜睡：25%●发绀：24%●呼吸暂停：22%●腹部膨隆：17%●易激惹：