臂丛神经损伤的诊治

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1、臂丛神经损伤的诊治DiagnosisandtreatmentofBrachialPlexus安徽省红十字铜陵医院骨科江建平2007●春一.臂丛N的功能解剖临床可简单地归纳为三“5”法则,即五个神经根,有五部分行程,最后分出五大分支。臂丛由C5－C8及T1的前支构成，有时C4或T2亦参与其构成而称为前置型（Prefixed)或后置型(Postfixed)。臂丛神经在锁骨中点后方比较集中。⒋⒌⒈⒎⒍⒉根干股束56781中下外内后肌皮正中尺桡腋（C5,6）（C5-T1）（C8,T1）（C5,6）C6C8T1C7C5三5法则上支（C5-T1）胸长N前锯肌肩胛上N冈上冈下胸前外侧N胸

2、前内侧N臂内侧皮N胸背N背阔肌C7前臂内侧皮N五大神经的功能MSR肌皮N三肱（喙肱、肱二头肌、肱肌）屈肘前臂桡侧桡骨膜（C78）肱二头肌（C56）正中N前臂以下屈肌（除尺侧腕屈肌）、拇短屈肌的浅头及第1，2引状肌屈腕桡侧三个半手指食中指中末节尺N手的内在肌、拇短屈肌的深头、环小指的屈指深肌、尺侧腕屈肌手背尺侧、环小指掌侧一个半、前臂内侧（腕上5CM以下)桡N伸肌群（伸肘、腕、指）前臂后侧、手背的桡侧虎口区肱三头肌（C67)腋N三角肌（肩外展）肩部（三角肌表浅区）以下的臂外侧二.臂丛神经损伤的诊断分四个步骤<一>判断有无臂丛神经损伤通常所指臂丛神经损伤是指闭合性损伤,除外切割

3、伤。符合以下条件之一者,可以诊断臂丛神经损伤:A:出现五大神经中任何两支及以上N损伤。B:出现五大神经中任何一支合并前臂内侧皮神经损伤者。（由于该神经起点位置较高所决定）<二>确定损伤位于锁骨上or下肩胛上N是上干的最高分支，支配冈上、冈下肌，是区分臂丛根和干的标志，如果出现该N损伤，那定位一定在锁骨上。前锯肌是由C5-C7发出分支共同组成的胸长N支配的，所以如果临床检查发现有”翼状肩胛”，则一定是锁骨上臂丛损伤。由外侧束发出的胸前外侧N支配胸大肌的锁骨头（C5/6)，由内侧束发出的胸前内侧N支配胸大肌的肋胸头（C8/T1）,由后束发出的胸背N支配背阔肌。此三个神经分支均起

4、点较高，若临床出现背阔肌和胸大肌收缩无力，肌萎缩则判断损伤位于锁骨上。<三>组合定位诊断要以优势N为基础,确定根干束支的具体位置肌皮N:肌皮+正中外侧束正中N:正中+桡NC8根桡N:桡N+腋N后束腋N:腋N+肌皮上干尺N:尺N+桡NT1根<四>根性撕脱伤的鉴别诊断神经的电生理检查肌电图（EMG）是将肌肉、神经兴奋时生物电流的变化描记成图，来判断N、M所处的功能状态。有四种图形。电静息：正常肌松弛状态没有兴奋，不产生电位，描记图形呈一直线，称～。单纯相：肌肉轻收缩时，呈单个或多个运动单位电位，称～。混合相：中度收缩时，有些电位相互重叠干扰，有些仍可见清晰的单个电位，称～。干扰

5、相：最大收缩时，运动单位电位密集、杂乱，互相干扰，称～。神经损伤3W后，EMG呈现失神经支配的纤颤、正相电位。神经损伤修复后随着神经功能的逐渐恢复，纤颤和正相电位逐渐减少甚至消失，并出现新生电位，逐渐转为复合电位，直到恢复为混合相和干扰相肌电图。另外EMG还可通过测定N传导速度（单位时间内传导神经冲动的距离）。正常四肢周围神经传导速度一般为每秒40－70m，而神经损伤时，N传导速度减慢，甚至在N断裂时为0。SEP（体感诱发电位）刺激周围神经引起的冲动，传播到大脑皮层的感觉区，从头部记录诱发电位，用以观察感觉通路是否处于正常生理状态。如臂丛N损伤，EMG测定感觉N传导速度比较

6、困难，可以从头部记录诱发电位，以提高诊断的准确性。根性撕脱伤伤情严重,修复困难,预后不佳,其特点如下有昏迷史剧痛可伴有锁骨或其他上肢带骨骨折出现Horner氏征，提示下干根性撕脱伤前锯肌、菱形肌麻痹特殊检查:(a)神经轴突反射（血管扩张反应）(b)组胺反应(c)颈髓造影(d)EMG:体感诱发电位SEP（—）和感觉神经动作电位SNAP（+）提示有根性撕脱伤。三.治疗原则臂丛神经损伤后观察病情最长可为1.5-2年,若无恢复迹象,要考虑进行显微外科治疗。<一>节后损伤▲短缩2-5CM可直接吻合▲短缩5CM以上需做游离N移植▲短缩5-8CM做神经移植可不带血管▲短缩8CM以上需用带

7、血管的N移植<二>节前损伤需行N移位术人体可供移位的N有:膈N颈丛运动支副N肋间N（345）对侧的C7根<三>不可逆损伤进行晚期功能重建可供移植的神经有：腓肠N前臂内侧皮N颈丛感觉支尺N四.分娩性臂丛N损伤（产瘫）诊断﹡高龄产妇﹡有难产史﹡巨大胎儿（≥4Kg）﹡颈部有血肿﹡产后出现一侧上肢活动障碍大多能自行恢复，摆在屈肘贴胸、偏头位，减轻臂丛神经的张力，被动肌肉功能锻炼、局部按摩。避免冻伤、烫伤等。观察3-6月，最长一年行EMG检查如无恢复则行手术探查。谢谢！