臂丛神经损伤诊治进展( 臂丛神经专题二）课件

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1、臂丛神经损伤诊治（专题二）臂丛的诊断一、有无臂丛损伤五大神经中任何两支同时损伤（非切割伤）二、锁骨上下部臂丛损伤的鉴别锁骨上部臂丛=根、干部锁骨下部臂丛=束、枝部锁骨部臂丛=股部胸大肌锁骨部正常：外侧束以下病变（锁骨下部）胸大肌锁骨部异常：外侧束以上病变（锁骨上部）胸大肌胸肋部正常：内侧束以下病变（锁骨下部）胸大肌胸肋部异常：内侧束以上病变（锁骨上部）背阔肌正常：后束以下病变（锁骨下部）背阔肌异常：后束以上病变（锁骨上部）三、根干与束支的定位：五大神经组合诊断腋+肌皮上干腋+桡后束肌皮+正中外侧束正中+尺内侧束、下干定位规律相邻的根损伤在“干”不相邻的根损伤在“束”与C5相关在上、与

2、T1相关损伤在下与C6相关在外、与C7相关在后8+1=干（胸肌萎缩）或束（胸肌正常）四、臂丛神经根性损伤的节前后的鉴别病史节前节后创伤程度严重、常合并较轻多发骨折昏迷史有无疼痛剧烈不痛体征节前节后斜方肌萎缩明显（一）耸肩受限严重（一）Horner’s征有（一）特殊检查节前节后脊髓造影袖口表现（一）轴突反射存在（一）组织胺反应三联表现（一）电诊断节前节后NAP存在消失SEP消失消失节后连续性与断裂鉴别临床体征肌电检查动态变化定性标准功能完全丧失肌电NCV=0为断裂动态无变化臂丛损伤诊断程序性有无臂丛损伤二大神经组合锁骨上下损伤区别二块肌肉检测（胸大肌、背阔肌）节前、节后鉴别二个体征的检

3、查（耸肩、Horner征）节后损伤的判定临床与肌电的配合臂丛根性撕脱伤的分类颈5、6根性撕脱伤(或称上干根性撕伤)病史特征：往往有肩部对撞性暴力肩上举、屈肘功能丧失颈5、6神经支配区感觉消失临床检查：斜方肌萎缩，耸肩功能受限(严重者为节前)电生理检查记录部位皮节神经刺激部位SNAPSEPC5臂外侧臂外侧臂外侧皮层皮神经C6桡浅N腕上7.5cm虎口皮层正中N拇指腕部皮层SNAP存在,SEP消失颈8胸1根性撕脱伤(或称下干根性撕脱伤)病史特征:往往有上肢向远侧牵拉伤暴力拇指对掌、手指屈曲内收外展不能手及前臂尺侧感觉消失临床检查:Horner氏征阳性(节前)电生理检查记录部位皮节神经刺激部

4、位SNAPSEPC8T1尺神经小指腕部皮层尺神经腕部肘部皮层SNAP存在SEP消失全臂丛根性撕脱伤即颈5-胸1全部撕脱病史特征:上肢遭受对撞或牵拉暴力较大持续时间较长、部分病例有昏迷史上肢除臂内侧感觉存在外余均消失临床检查：有上下干根性撕脱的典型体征电生理检查记录部位皮节神经刺激部位SNAPSEPC5臂外侧臂外侧臂外侧皮层皮神经C6桡浅N腕上7.5Cm虎口皮层正中N拇指腕部皮层C7正中N中指腕部皮层C8T1尺神经小指腕部皮层尺神经腕部肘皮层SNAP存在SEP消失臂丛损伤的治疗保守治疗指征节后损伤病程在3个月内者产瘫病程在6个月内者保守治疗的时期Nagano:1965年以来1000例观

5、察三角肌、肱二头肌的恢复规律手术指征开放性损伤节前损伤合并肢动脉损伤保守治疗无效臂丛神经损伤手术的基本原则一、臂丛损伤后应在6个月进行神经探查或修复基本原则二、在臂丛损伤的修复术中直接缝合远比神经移植好。三、在臂丛损伤的神经移位术中，内移位优於丛外移位，同侧移位优於对侧移位。基本原则四、在丛内移位及同侧丛外移位术中，供区神经质量是影响手术疗效的决定性因素，因此术前、术中正确判断供区神经质量致关重要。五、患者的主动积极与合作是术后功能恢复的重要条件。颈5、6根性撕脱伤移位方式膈神经肌皮神经副神经肩胛上神经颈丛运动支腋神经膈神经修复肌皮神经有效率达84.6%修复正中神经有效率50-60%

6、对呼吸功能无明显影响儿童病例不能与肋间神经同时进行移位膈神经移位的发展进胸切取长段膈神经7Cm2025Cm•有利再生•有利修复膈神经移位术术式锁骨上切取进胸切取切取长度5-7cm16-25Cm移位部位上干前股肌肉肌支恢复时间6-9月4-6月并发症无偶见经费低高(徐文东：中华手外科杂志2000.16:94)副神经移位术KotaniPT(1972)首先报道利用神经移位Alnot(1984)报道211例副神经移位、最初移位于上干或肩胛上神经及肌皮神经，总有效率57%左右。Narakas(1989)认为副神经移位于肩胛上神经是副神经移位的最佳选择：肩关节外展的启动肌、上举的主要肌、上臂外旋的

7、关键肌结论副神经移位,术式简单,移位于肩胛上神经是重建肩外展最佳方式冈上缘副N与肩胛上N的相互关系副N与颈横A伴行,肩胛上N与肩胛上A伴行,两神经相距4.67±0.46cm肩胛上神经修复的进展术式设计冈上横切口,切断上翻斜方肌,下拉冈上肌,肩胛切迹-肩胛上N,冈内端肌深面找副N,将副N移位至肩胛上N颈丛神经移位术BrunelliG自1977起应用颈丛运动支修复臂丛根性撕脱伤,43例中,有效率(M3以上)占65%。Narakas(1988)认为颈丛运动支移位