糖尿病肾病的蛋白尿处理

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1、糖尿病肾病的蛋白尿处理程根阳刘章锁郑州大学第一附属医院肾内科前言DN蛋白尿的形成机制DN蛋白尿的治疗前言DN概述1型DM引起DN为39%,2型DM引起DN为20%尿毒症患者死于DN占27%~31%糖尿病：导致终末期肾衰的重要原因13%10%60.1%27%糖尿病其它肾小球肾炎高血压透析病人的主要原发病UnitedStatesRenalDataSystem.AnnualDataReport.2000WHO报告全世界1997年糖尿病患者约1.35亿,2025将突破3.0亿。在西方发达国家糖尿病肾病是导致ERSD的首因。中国最新的数据显示城市人口的患病率在过去的20年内翻了3倍，在2010年糖尿病

2、患病人口将跃至3200万。糖尿病肾病必将是未来ESRD的首因。合并肾血管病变的常见肾脏疾病——糖尿病肾病ESRD累积发生率(%)0481216200102030持续蛋白尿的时间(年)糖尿病肾病是引起蛋白尿的常见原因蛋白尿是慢性心血管疾病及慢性肾脏病的独立危险因素DN蛋白尿的形成机制血流动力学改变高血糖动脉硬化入球及出球小动脉壁玻璃样变性AngⅡ入球及出球小动脉阻力增高三高血管性作用：入球A收缩RPF、GFR出球A跨膜压、滤过分数肾小球作用：滤过膜孔径Prol滤出系膜C吞噬作用、ECM合成小球C肥大肾小管作用：Na-k交换、H-NH4交换、小管C肥大RAS与肾脏蛋白非酶糖化葡萄糖+氨基酸R数小

3、时Schiff碱数天Amadori产物系膜C中CF释放、基质产生与胶原蛋白交联蛋白质沉积循环免疫复合物沉积血管壁通透性、抗凝酶表达数月，数周糖基化终末产物(AGE)肾小球滤过屏障的改变硫酸糖胺聚糖GBM硫酸类肝素肾小球滤过屏障的改变高血糖血液动力学山梨醇代谢↑脂代谢异常氧化应激↑同型半胱氨酸↑血管内皮细胞损伤凝血↑纤溶↓炎症反应↑细胞增生↑血管收缩PKC↑、NFκB↑细胞因子分泌蛋白尿血栓形成组织缺血糖尿病肾病蛋白尿的发生机制DN蛋白尿的治疗DN的临床分期诊断I期无症状II期尿白蛋白〈20μg/min，运动后可增高，休息后可回至正常，血压正常。III期（早期DN）尿白蛋白增加（20-200μ

4、g/min）,尿转铁蛋白和尿视黄醇结合蛋白增加，部分血压开始升高。IV期（临床DN期）尿白蛋白〉300mg/d或出现NS，血压增高。V期（肾功能衰竭期）Cr和BUN均超过正常DN的一体化治疗控制血糖控制血压纠正脂代谢紊乱逆转胰岛素抵抗减少蛋白尿保护肾功能及积极治疗并发症低蛋白饮食(LPD)高蛋白饮食导致肾小球高滤过150-600120240(min)餐前餐后肾小球滤过率(ml/min)高蛋白餐1.8g/kg/d低蛋白餐0.6g/kg/d90110130低蛋白饮食(LPD)DN从Ⅳ期起即应减少饮食蛋白,推荐入量0.8g/kg.d从GFR下降起即应低蛋白饮食,推荐入量0.6g/kg.d,并补充复

5、方α-酮酸制剂0.12g/kg.d透析病人推荐入量1.2~1.3g/kg.dCKD蛋白营养治疗专家共识干预RAS对蛋白尿的作用AT2受体动力学改变非动力学改变非动力学改变血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素ⅡAT1受体动力学改变肾素ACE缓激肽P物质脑啡肽RAS交感激活常用的干预RAS的药物类型•ACEI类•AT1RA类•ACEI与AT1RA联用•肾素抑制剂一、ACEI的适应症1.降低高血压2.减少尿蛋白3.延缓肾损害进展ACEI适应症1：降低高血压肾脏病合并的高血压目标血压为：尿蛋白＜1g/d时，血压应降达130/80mmHg（平均动脉压97mmHg）尿蛋白＞1g/d时，血压应降达125/7

6、5mmHg（平均动脉压92mmHg）此时，ACEI（或ARB）应为首选降压药苯那普利对24h尿蛋白的影响47%47.5%刘章锁<<北京医科大学学报>>1999,31(2);133/g/d1）ACEI类药均需从小量开始应用，2）然后逐渐加量至起效，对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此，以免降血压过度。二、ACEI的使用方法ACEI使用方法1：降低高血压1）若非血压极高需迅速降压，一般宜首选长效ACEI治疗。2）为有效降压，ACEI常需与其它降压药物配伍应用：A.首选配伍药为小剂量利尿剂（肌酐清除率＞25ml/min时可用噻嗪类利尿药，＜25ml/min时用小量袢利尿剂，排钠利尿可提高ACE

7、I降压疗效，但必须注意勿导致脱水）；ACEI使用方法1：降低高血压B.降压效果不满意，再加钙通道阻滞剂；C.如仍效果差，心率快者加β受体阻断剂，心率慢者加α受体阻断剂。D.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也可与ACEI联合应用。用ACEI降血压时，需限制食盐入量。ACEI使用方法2：减少尿蛋白及延缓肾损害进展为有效减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展，1)ACEI常需较大剂量（比降血压药量大）2)且ACEI用药时间要久（常需