卒中合并房颤患者抗凝合理用药更新

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1、缺血性卒中合并房颤患者利伐沙班的合理使用L.CN.MKT.GM.12.2015.4349指南推荐卒中合并房颤患者应行抗凝治疗注.ESC：EuropeanSocietyOfCardiology欧洲心脏病学会；AHA：AmericanHeartAssociation美国心脏协会；ACC：AmericanCollegeOfCardiology美国心脏病学会；HRS：TheHeartRhythmSociety美国心律协会抗凝治疗是缺血性卒中合并房颤治疗的基石2014ASA卒中/TIA二级预防指南2014中国缺血性卒中/TIA二级预

2、防指南2012ESC房颤管理指南2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南那么神经科内卒中合并房颤患者应当如何合理用药呢？缺血性卒中合并房颤患者卒中再发风险及出血风险高既往卒中/TIA是OAC治疗出血并发症的独立危险因素1既往卒中/TIA合并房颤患者卒中复发风险高2ProgCardiovascDis.2015Sep-Oct;58(2)177-94.2.Neurology.2007 Aug7;69(6):546-54.2.5倍缺血性卒中/TIA合并房颤患者vs.无卒中史房颤患者RR=2.5，95%CI（1.8-3.5）卒中风

3、险增加2.5倍神经科卒中合并房颤患者应注意的三项问题治疗前治疗中特殊人群启动时机剂量选择患者管理随访内容药物转换患者依从性剂量错误处理出血并发症的处理急性期管理急性期后管理手术相关处理其他心血管合并症处理治疗前治疗中特殊人群启动时机剂量选择患者管理随访内容药物转换患者依从性剂量错误处理出血并发症的处理急性期管理急性期后管理手术相关处理2015欧洲心律学会（EHRA）指南：1-3-6-12原则房颤合并卒中/TIA启用/重启抗凝推荐方案TIA或脑卒中缺血性卒中优先抗凝颅内出血不优先抗凝排除颅内出血(CT或MRI)TIA1天后轻

4、度脑卒中(NIHSS＜8)中度脑卒中(NIHSS8-16)重度脑卒中(NIHSS＞16)3天后第6天排除颅内出血(CT或MRI)第12天排除颅内出血(CT或MRI)6天后开始12天后开始出血及相关风险因素可被治疗出血及相关风险因素不可被治疗4-8周后开始考虑左心耳闭塞H.Heidbucheletal.Europace.2015Oct;17(10)1467-507.利伐沙班预防房颤患者卒中再发的常规剂量是20mgQD#对于低体重和高龄（>75岁）的患者，医师可根据患者的情况，酌情使用15mg每日一次一般情况下推荐患者服用20

5、mgQD利伐沙班利伐沙班说明书以下情况，可考虑服用15mgQD#对于低体重和高龄（>75岁）的患者，医师可根据患者的情况，酌情使用15mg每日一次中度肾功能不全（CrCl30-49ml/min）低体重（≤50Kg）高龄（＞75岁）√利伐沙班说明书√√明确利伐沙班与药物相互作用影响影响药物代谢机制联合药物推荐级别中度P糖蛋白竞争和（或）（中度）CYP3A4抑制胺碘酮，拉霉素，红霉素；氟康唑，氟康唑可用P糖蛋白竞争或CYP3A4抑制决奈达隆；奎尼丁；环孢霉素，他克莫司，环孢霉素，他克莫司NAP糖蛋白竞争（弱）和CYP3A4抑制

6、维拉帕米；地尔硫卓；萘普生有影响，肾功能受限时慎用P糖蛋白竞争和CYP3A4抑制地高辛，阿托伐他汀无影响胃肠吸收H2B；质子泵抑制剂；铝镁氢氧化物（强效）P糖蛋白/BCRP和CYP3A4/CYP2J2竞争或诱导剂和（或）CYP3A4抑制利福平；伊曲康唑；酮康唑；泊沙康唑；伏立康唑；卡马西平***，苯巴比妥***，苯妥英***，圣约翰麦汁***；艾滋病毒（HIV）蛋白酶抑制剂不推荐红色-禁用；黄色-可维持原剂量，但若有2种以上黄色合用需专家评价；阴影–无相关数据；NA：无相关数据H.Heidbucheletal.Europa

7、ce.2015Oct;17(10)1467-507.需提醒患者服用利伐沙班的注意事项H.Heidbucheletal.Europace.2015Oct;17(10)1467-507.24：00√1粒每天365√一日一次√不可间断√定期随诊√与餐同服治疗前治疗中特殊人群启动时机剂量选择患者管理随访内容药物转换患者依从性剂量错误处理出血并发症的处理急性期管理急性期后管理手术相关处理卒中合并房颤患者应注意的三项问题进行抗凝治疗的房颤患者随访内容清单每次访视1.告知患者带来剩余的药物：记录和计算平均依从性；2.对严格遵从服药方案重

8、要性的再教育；3.告知提高依从性的方法（特制的盒子、智能手APP等）1.体循环（TIA、脑卒中、外周血管）2.肺循环1.“令人讨厌”的出血：可能的办法？（PPI、痔疮的切除等）。鼓励患者尽可能坚持抗凝；2.出血对生活质量的影响或存在风险：预防可能出血？需要调整抗凝适应症或剂量？仔细评估与NOAC的相关性