卒中 房颤抗凝.ppt

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1、卒中房颤抗凝YESORNO扶风县中医院脑病科张云龙房颤抗凝现状房颤最新分类房颤伴随病及并发症房颤的抗凝及评估卒中／TIA合并房颤筛查普通人群的发生率0.77%(30-85岁)男性多于女性房颤的发生与年龄相关40-50岁：0.5%80岁：5%-15%致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中卒中1年死亡率：有房颤者>无房颤者Stroke.1997:311P<0.001卒中致残率：有房颤者>非房颤者Stroke.1996:1760抗凝治疗降低卒中的发生率60～70％中国华法林临床应用率低中华内科杂志.2004:491ArchInternMed.2000:412012年房颤分4

2、类2014年房颤分5类房颤的危险因素以及伴随的心脏疾病年龄、高血压、糖尿病、心梗、瓣膜病、心衰、肥胖、阻塞性呼吸睡眠暂停、心脏外科手术、吸烟、体育锻炼、饮酒、甲状腺功能异常、脉压增大欧洲血统、家族史以及基因异常心电图提示左心室肥厚生化提示BNP及CRP升高房颤的并发症房颤与心衰房颤与栓塞房颤与心肌缺血房颤与心衰心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，互相促进，互为因果。随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能Ⅳ级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭房颤与栓塞卒中占80％，外周血栓栓塞占20％卒中：非瓣膜病房颤卒中是普通人群的2-7倍瓣膜病房颤卒中是普通人群的

3、17倍外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％肾动脉加内脏血管占15％房颤与心肌缺血房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但房颤可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增加近期和远期死亡率抗凝治疗房颤抗凝治疗：CHADS2与CHA2DS2-VASc评分HAS-BLED出血风险积分积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分0-2分，出血低风险抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂：Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定维生素K拮抗剂：华法林X因子抑制剂：Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixa

4、ban（阿哌沙班）抗凝药的选择（非瓣膜病）CHA2DS2-VASC评分0分：不接受抗栓治疗(ⅡaB)CHA2DS2-VASC评分1分：ASA?或华法林?或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂?（ⅡbC）CHA2DS2-VASC评分≥2分:华法林或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂（ⅠAB）慢性肾病到达终末期或接受透析治疗，可以使用华法林(ⅡaB)；中度或重度CKD，减少直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂（ⅡbC）；血运重建，氯吡格雷联用口服抗凝剂，不建议使用阿司匹林（ⅡbB）；阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少，且有出血风险）ChinJInternMed.2004:258中国房颤患者INR

5、的合理范围INR不同指南目标INR华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持续稳定，初始1周一次，每4周监测1次华法林禁忌围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压≥160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病INR增高或发生出血性并发症的处理特殊人群的抗凝治疗1围手术期抗凝治疗：若非

6、急诊手术，术前5天左右停用华法林，使INR≤1.5；若INR>1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1，使INR正常。对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。特殊人群的抗凝治疗2肥厚性心肌病：启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评分（ⅠB）特殊人群的抗凝治疗3稳定型心绞痛与外周动脉疾病：建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。特殊人群的抗凝治疗4不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行双联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或

7、氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗，之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。特殊人群的抗凝治疗5急性缺血性卒中:在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同