老年房颤抗凝ppt课件

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1、老年心房纤颤的抗凝治疗同济咸宁医院朱金荣病历报告患者，男，69岁，因“意识障碍6小时”入院。有高血压病史；患者出现房颤，MRI示多发性脑梗塞，怎么抗凝治疗？心房纤颤（AF）发生率随年龄而增加年龄房颤50~590.5%60~691.8%70~794.8%80~898.8%老年AF患者抗凝治疗的重要性血栓栓塞性并发症是AF最危险合并症之一与年龄匹配的窦性心律相比非瓣膜性房颤（NVAF）发生脑卒中的危险性增加5.6倍风湿性瓣膜病房颤患者发生脑卒中的危险性增加17.6倍（NVAF）发生脑卒中的危险性随年龄增加而增加年龄脑卒中50~596.0%60~698.5%70~7918.8%80~8930

2、.7%抗凝剂与抗血小板药治疗常用抗凝药华法林（WF）肝素抗血小板药阿司匹林（ASA）氯吡格雷国际循证医学证据综合分析指出，华法林减少心房颤动患者的脑卒中复发率和所有血管事件约50%，同时增加出血的机会，但没有颅内出血的报道。2002年发表的抗栓临床试验协作组（ATC）荟萃分析显示，心房颤动患者应用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治疗预防脑卒中有效，抗血小板治疗使非致死性脑卒中的危险下降了1/4。脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010推荐意见：（1）对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持IN

3、R在2.0～3.0（I级推荐，A级证据）。（2）对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（I级推荐A级证据）。结论1WF预防AF血栓栓塞效果优于ASA，但出血风险增加，需不断监测INR；ASA不必反复观察凝血指标，故仍被接受。结论275mg/dASA对血栓无预防作用325mg/dASA可使血栓危险性降低42%故推荐剂量为325mg/d指南推荐剂量81~325mg/d结论3低剂量WF（INR1.2~1.5）与ASA联合治疗并不可取，其卒中发生和死亡率均较WF常规治疗（INR2.0~3.0）为高，两组出血率相似。结论4试验

4、证明，有缺血性脑卒中、高血压、糖尿病、高龄（>65岁）这四项危险因素之一的患者，如不接受抗凝治疗，年增加4%栓塞发生率。非瓣膜性AF发生合并心衰或冠心病则栓塞并发症发生率将是无危险因素的3倍。AF患者栓塞危险因素及抗凝治疗选择AF患者栓塞并发症危险因素低危因素中危因素高危因素年龄65~75年龄大于75卒中、TIA女性高血压动脉栓塞甲亢糖尿病风湿性瓣膜疾病冠心病心力衰竭人工瓣膜置换术LVEF≤35%或FS<25%AF抗凝治疗选择无危险因素ASA81~325mg/d一项中危险因素ASA81~325mg/d或WF（INR2.0~3.0，目标2.5）一项高危险因素或一项以上中危险因素WF（IN

5、R2.0~3.0，目标2.5）华法令的临床应用华法林作用机制是香豆素类抗凝剂的一种，在体内有对抗维生素K的作用。可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝脏的合成。使这些凝血因子停留在无凝血活性前体阶段，从而影响凝血过程。WF治疗的抗凝强度抗凝强度用INR表示INR2.0~3.0，目标2.5特殊情况下WF的抗凝强度建议用金属置换瓣膜的AF患者维持INR2.5以上在WFINR2.0~3.0仍发生脑卒中或血栓栓塞事件的患者，应增加抗凝强度，维持INR3.0~3.5下列情况可考虑降低INR强度（INR1.6~2.5）年龄大于75岁出血风险增加，但没有口服抗凝治疗禁忌，建议维持INR1

6、.6~2.5有抗凝指针但不能耐受标准抗凝强度，可考虑降低维持INR1.6~2.5WF的剂量调整和监测在我国，推荐剂量2.5~3mg/d开始起效时间2-4天，5-7天达高峰本药的作用是抑制羧基化酶，对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应，所以本药起效缓慢，仅在体内有效，停药后药效持续时间较长(直到维生素K依赖性因子逐渐恢复到一定浓度后，抗凝作用才消失)。此外，本药尚能诱导肝脏产生维生素K依赖性凝血因子前体物质，并使之释放入血，该物质抗原性与有关凝血因子相同，但并无凝血功能，反而具有抗凝血作用，并能降低凝血酶诱导的血小板聚集反应。因此，在本

7、药作用下，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、蛋白S和蛋白C合成减少，而"假凝血因子"亦即"维生素K拮抗药诱导蛋白质"增多，达到抗凝效应WF的INR监测初始期：每天或隔天测定INR，直到连续2次INR达到目标值。然后2~3次/周，2周稳定期，1次/月WF的INR监测根据INR调整WF的剂量INR低于1.5则增加WF剂量INR接近或达到3.0则减少WF剂量WF每次增减幅度1.5mg/d以内，调整后需要重新监测INRINR>3.0时增加出血风险；INR<2.0