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1、心房颤动的抗栓治疗心房颤动的临床分类和定义房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。房颤与栓塞房颤持续48h即可形成左心房附壁血栓,左心耳是最见的血栓附着部位。左心房附壁血栓脱落可导致动脉栓塞,其中90%是脑动脉栓塞。10%是外周动脉栓塞或者肠系膜动脉栓塞等。根据Framingham研究的数据非心脏瓣膜病房颤引起脑栓塞发生率是对照组的5.6倍心脏瓣膜病合并的房颤引起脑栓塞则是对照组的17.6倍非心脏瓣膜病房颤患者每年栓塞事件发生率为5%左右。是非房颤患者的2~7倍心房颤动的抗栓治疗1）血栓栓塞及出血风险评估：1.房颤患者的血栓栓塞风险是连
2、续的和不断变化的,对于房颤患者应定期评估其血栓栓塞风险；非瓣膜性房颤脑卒中风险评估方法：CHADS2评分相对简单,便于应用,但其不足是对脑卒中低危患者的评估不够细致。CHA2DS2-VASc评分对脑卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测价值。可更准确地预测栓塞事件。房颤患者的生存曲线也与CHA2DS2-VASc评分相关,但与CHADS2评分不相关。CHADS2CHA2DS2-VASc1.血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASC评分对脑卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测价值2.抗凝出血危险评估(HAS-BLED评分):注:高血压定义为收缩压>160mmHg;肝功能
3、异常定义为慢性肝病(如肝纤维化)或胆红素>2倍正常值上限,丙氨酸转氨酶>3倍正常值上限;肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200μmol/L;出血指既往出血史和/或出血倾向;国际标准化比值(INR)值易波动指INR不稳定,在治疗窗内的时间<60%;药物指合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药3.血栓栓塞危险分层和抗凝出血危险总结从房颤患者血栓栓塞危险分层和抗凝出血危险评估可以看出,出血和血栓具有很多相同的危险因素,出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高,这些患者接受抗凝治疗的临床净获益可能更大。因此,只要患者具备抗凝治疗的适应证CHA2DS2-
4、VASc评分≥2)仍应进行抗凝治疗,而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证。对于HAS-BLED评分≥3的患者,应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素,并在开始抗凝治疗之后加强监测。若服用华法林,应尽量保证INR在有效治疗窗内的稳定性。2）抗栓药物选择:预防房颤患者血栓栓塞事件的药物包括抗凝和抗血小板类；经典的抗凝药物是维生素K拮抗剂—华法林,其在房颤患者脑卒中一级与二级预防中的作用已得到多项临床研究肯定。NOAC有用药方法简单、大出血风险少等特点。口服抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药,一般用于华法林开始前
5、或停用华法林期间的短期替代抗凝治疗。一、抗血小板药物阿司匹林预防房颤患者脑卒中的有效性远不如华法林,虽然荟萃分析提示阿司匹林可使房颤患者发生脑卒中的相对危险度较安慰剂降低19%,但目前为止只有一项随机对照研究发现阿司匹林可有效减少房颤患者的脑卒中风险。阿司匹林的优点是服药方法简单,但血栓风险较低的房颤患者应用阿司匹林治疗的获益并不明显,且阿司匹林不能有效预防严重脑卒中。>75岁的房颤患者服用阿司匹林不能有效减少血栓栓塞事件,而出血的风险与年轻患者相比明显增加。服用阿司匹林的建议剂量为75~150mg/d,因增加剂量并不增加其疗效,但不良反应增加。不建议阿司匹
6、林与华法林联合应用,因其抗凝作用并不优于华法林单独应用,而出血风险却明显增加。氯吡格雷也可用于预防血栓事件,临床多用75mg每日1次顿服,优点是不需监测INR,但预防脑卒中的效益远不如华法林。氯吡格雷与阿司匹林合用预防脑卒中的作用也不如华法林,虽然与单用阿司匹林(75~100mg/d)相比可减少脑卒中28%,但大出血的风险增加57%。二、口服抗凝药物一般而言,如无禁忌证,CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者需华法林或NOAC治疗,CHA2DS2-VASc评分为0分者不需抗凝和抗血小板治疗,而CHA2DS2-VASc评分为1分者建议选用口服抗凝药物(华法
7、林或NOAC)或阿司匹林治疗,也可不进行抗栓治疗。二、口服抗凝药物一般而言,如无禁忌证,CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者需华法林或NOAC治疗,CHA2DS2-VASc评分为0分者不需抗凝和抗血小板治疗,而CHA2DS2-VASc评分为1分者建议选用口服抗凝药物(华法林或NOAC)或阿司匹林治疗,也可不进行抗栓治疗。1.华法林华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％，导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法
8、林抗凝作用的重要性认识不足。①药代动力学特点华法林有
