房颤抗凝治疗

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1、心房颤动：使用抗凝治疗预防栓塞引言 — 心房血栓引起的栓塞可发生于任何形式(即，阵发性、持续性或永久性)的心房颤动(atrialfibrillation,AF)。(参见“心房颤动概述”，关于‘一般分类’一节)尽管缺血性脑卒中是心房颤动相关栓塞最常见的临床表现，但是体循环和肺循环的其他部位的栓塞也有发生，但其很少会被发现。(参见“心房颤动患者的脑卒中”)由于存在栓塞风险，所以推荐大多数心房颤动患者进行长期口服抗凝治疗。然而，该治疗会导致出血风险增加，因此其使用推荐必须同时考虑获益与风险。用于心房颤动患者预防栓塞事件的抗凝治疗将总结在此。其他相关专题包括：●(参见“房颤转复为窦性心律前后栓塞的预

2、防”)●(参见“心房颤动患者的脑卒中”)●(参见“心房颤动时血栓形成的机制”)●(参见“对心房颤动患者使用非药物治疗预防血栓栓塞”)心脏瓣膜病患者 — 很多[1-10](但不是全部[11])大型抗血栓治疗的临床试验和随后的meta分析排除了具有任何类型的人工心脏瓣膜的患者、二尖瓣狭窄的患者以及在不久的将来很可能需要瓣膜置换的失代偿性心脏瓣膜病的患者。根据以上研究，不应给这些患者开具新型抗凝药的处方。这些患者的抗凝治疗将单独讨论。(参见“人工心脏瓣膜置换术后抗血栓治疗的适应证”和“二尖瓣狭窄的内科治疗和外科手术或介入治疗的适应证”)一些有瓣膜病变(无心力衰竭)的患者已被纳入新型抗凝药的临床试验

3、，例如二尖瓣脱垂、轻中度的非风湿性二尖瓣关闭不全或轻中度的主动脉瓣病变患者。这些试验也可能纳入了少数不计划进行瓣膜置换的(伴或不伴心力衰竭)重度瓣膜病变的患者。在获得进一步的证据前，我们认为可以考虑将这些新型药物用于这类患者。抗凝治疗的影响 — 临床试验已评估了很多抗血栓(抗凝和抗血小板)治疗策略。这些试验[1-7]及其meta分析[8-10]已经证明，在有中到高度血栓栓塞事件的风险(CHADS2或CHA2DS2-VASc评分≥2)的心房颤动患者中，与安慰剂相比，华法林能显著降低临床脑卒中的发病率，且出血风险是可以接受的。而关于低风险患者(CHA2DS2-VASc评分为0或1分，或者CHAD

4、S2评分0分的患者)进行口服抗凝治疗的获益/风险比尚未被很好地研究(表1)。SPAF-Ⅰ期试验、SPAF-Ⅱ试验、SPAF-Ⅲ试验、AFASAK、BAATAF、SPINAF以及CACF试验将4000多例非瓣膜性或非风湿性心房颤动患者随机分到华法林组、安慰剂组或阿司匹林组，结果表明，调整剂量的华法林相比于安慰剂显著减少了临床脑卒中的风险(图1)[1-6]。总体而言，与不进行抗血栓治疗相比，调整剂量的华法林可降低2/3的脑卒中风险，预期的绝对受益程度取决于基线风险(表2)[7,8,12]。这些试验是在20世纪90年代早期进行的，人们担心这些结论可能无法适用于当前的临床实践[13-15]。在一项基

5、于社区的临床实践队列的观察性研究(ATRIA)中，使用华法林的患者在所有CHADS2评分组中风险均降低(范围为每年0.25%-4.60%)[14]。此外，对更近期数据评估的研究发现，未治疗患者的脑卒中绝对危险度已从每年大约8%降至每年4%-5%，但是因抗血栓治疗的相对危险度降低与早期研究的范围相同[16,17]。我们认为，在这一较低绝对危险度上风险降低2/3具有临床意义。(参见“非瓣膜性心房颤动中血栓栓塞的风险”，关于‘栓塞的发病率’一节)有证据表明，相比于不进行抗凝治疗，华法林治疗后的脑卒中的严重程度更轻，并且30日死亡率更低[8,18]。所有口服抗凝药使用的主要安全问题是大出血风险，这包

6、括需要住院治疗、输血、手术或特别敏感的解剖部位受累的出血事件。颅内出血(intracranialhemorrhage,ICH)是最严重的出血并发症，因为其死亡或后续严重残疾的可能性远高于其他部位的出血[19]。过度抗凝[定义为国际标准化比值(internationalnormalizedratio,INR)超过治疗水平]、既往脑卒中史、患者年龄增加是大出血(包括颅内出血)最重要的3个预测因素[13,20-22]。为了试图评估进行长期华法林治疗的患者发生大出血的可能性，已开发出若干风险模型，包括HAS-BLED出血风险评分(表3)。(参见“华法林和其他维生素K拮抗剂的治疗性应用”，关于‘出血’

7、一节和“抗凝药治疗患者脑内出血的风险”)一个纳入了16,000多例在2005-2010年被诊断为心房颤动患者的队列，评估了当代临床实践中的出血风险。当前、近来、过去使用华法林或不使用华法林的大出血发生率分别为每100患者年3.8例、4.5例、2.7例和2.9例[17]。选择进行治疗的患者 — 如上所述，抗凝治疗能降低所有心房颤动患者的栓塞风险，但会导致出血风险增加。由于获益通常大于风险，所以我们推荐除了(栓塞