冠心病合并房颤患者的抗凝选择

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1、冠心病合并房颤患者的抗凝选择厦门大学附属第一医院厦门市心血管病研究所谢强房颤的发生率GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-237560岁后每10年增加1倍房颤发生率（%）----ZhangS,etal.Heart.2009;95(13):1052-5中国房颤流行病学冠心病伴房颤的抗凝治疗冠心病和房颤都是高致残、致死率的心血管疾病冠心病伴房颤患者占冠心病患者20—30%房颤的病因和危险因素中冠心病34.8%中华心血管病杂志，2003,2,31冠心病伴房颤的抗凝治疗冠心病依靠抗血小板药物减少心血管事件房颤依靠抗凝药物降低脑卒中等血栓栓塞事件冠心病

2、合并房颤的抗凝治疗难点：两类药物不能完全替代联用抗血小板药物和抗凝药物面临着出血增加风险治疗关键——取得最大获益的同时将出血降至最低风险评估（ESC房颤指南）非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASC出血风险评估HAS-BLED血栓风险评分更新—主要风险/非主要风险2010年《ESC心房颤动治疗指南》血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASC*Priormyocardialinfarction,peripheralarterydisease,aorticplaque.Actualratesofstrokeincontemporarycohortsma

3、yvaryfromtheseestimates.AdjustedstrokerateaccordingtoCHA2DS2-VAScscore血栓栓塞风险评估危险因素CHADS2-VASc积分抗栓建议1个主要危险因素或≥2个临床相关非主要危险因素≥2OAC1个临床相关的非主要危险因素1OAC或者阿司匹林75-325mg；首选OAC无危险因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗；首选后者Europeanheartjournal2010Epubaheadofprint抗凝治疗“新”策略抗凝治疗出血风险评估—HAS-BLED2010ESCAF治疗指南积分≥3分时

4、提示“高危”VKA或ASA抗凝治疗应谨慎冠心病伴房颤的抗凝治疗方案单个抗血小板药物（阿斯匹林）VS.华发林复合抗血小板药（阿斯匹林＋氯吡格雷）单个抗血小板药物＋华发林复合抗血小板药物＋华发林（PCI后）肝素（桥连治疗--替代性措施）直接凝血酶抑制剂Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年卒中减少:22%绝对风险减少:1.5%每年(一级预防)2.5%每年(二级预防)Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.

5、华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年卒中减少:62%绝对风险减少:2.7%每年(一级预防)8.4%每年(二级预防)颅外出血风险增加:0.3%每年Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年卒中减少:36%Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年结论监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中华发林较阿斯匹

6、林更有效抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小冠心病伴房颤的抗凝治疗方案单个抗血小板药物（阿斯匹林）VS.华发林复合抗血小板药（阿斯匹林＋氯吡格雷）单个抗血小板药物＋华发林复合抗血小板药物＋华发林（PCI后）肝素（桥连治疗--暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂阿斯匹林＋氯吡格雷房颤氯吡格雷试验(ACTIVE－W)入选6500例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者阿司匹林＋氯吡格雷VS.华法林主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）双重抗血小板组：5.6%/年华法林组：3.9%/年两组大出血发生率相同2005年9月提前中止双重抗血小板治疗是PCI和ACS治疗的基石

7、AHA2005，Dallas冠心病伴房颤的抗凝治疗方案单个抗血小板药物（阿斯匹林）VS.华发林复合抗血小板药（阿斯匹林＋氯吡格雷）单个抗血小板药物＋华发林复合抗血小板药物＋华发林（PCI后）肝素（桥连治疗--暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂抗血小板药物＋华发林---增加出血并发症率FFAACS　(FrenchFluindione,FibrillationAuriculaire,AspirinetContrasteSpontane)有卒中史、>65岁的房颤患者157例华法林（INR2.0～2.6）＋安慰剂VS.华法林＋阿司匹林严重出血并发症的发生率华法林＋阿司匹林

8、组：13.1%华法林组：