压疮的预防及护理管理

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1、压疮的预防与护理管理江苏省人民医院泌尿外科李华珠压疮是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的损害在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者现多改为压迫性溃疡或压疮（近年来这一名词被废弃，因为它不仅发生于卧床病人，也常发生于坐位）压疮的发生率在美国的住院病人3-6%在昏迷、截瘫病人的发生率为24-48%脊髓损伤病人发生率为25-85%住院老年人的发生率为10-25%一般医院的发生率3-14%患病未入院而在家中治疗发生率为50%压疮---发生机理国外护理认为，压疮绝大多数是可以预防的，并非全部若入院局部组织已有不可逆损伤，24-48h就可以发生

2、压疮目前公认的四种因素压力剪切力摩擦力潮湿手术病人持续压力超过4小时将不可避免压伤垂直压力压力造成毛细血管血流受阻，组织缺血及缺氧肌体组织的压力耐受性：皮肤大于肌肉组织外部压力作用于皮肤2小时后，肌肉会产生缺血改变6小时后肌肉完全变性（文献报道）毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg外界压力当局部组织过渡受压时皮下组织的血管网(超过正常CCP时)组织微循环将被阻断局部组织缺血低氧血症酸中毒水肿以及坏死压力预防的误区Maklebust(1991),AHCPR(1994)：气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出处

3、组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、变形、分离，而未经按摩的无撕裂现象。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。剪切力剪切力：与组织表面平行的外力。由于剪切力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪切力最常发生在患者取半Fowler氏位时。剪切力是骶骨压疮的主要原因剪切力导致筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂摩擦力摩擦力——表皮与外界摩擦所致，皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力，常见于骨隆突出部位摩擦力与剪切力结合——加速骶骨溃烂潮湿可增加皮肤的摩擦力过度潮湿可见于出汗、伤口引流、大小便失禁摩擦力预防误区频繁、过度清洁皮肤；热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤

4、；独自搬动危重患者。潮湿过度潮湿可见于出汗、伤口引流、大小便失禁;大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦等力所伤;潮湿可增加皮肤的摩擦力;已成为现阶段临床上十分突出的问题.潮湿预防的误区使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死;涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。其它因素严重负氮平衡的恶液质病人神经科病人丧失感觉的部位、药物的应用等成人呼吸窘迫综合征、使用通气装置病人严重循环不稳定易激惹心脏病人压疮的分类根据临床表现，褥疮可分为三期：I红斑期

5、：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。压疮的分类II水疱期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。III溃疡期浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性

6、。发生压疮后结果增加病人的痛苦加重病情、延长病程增加病人的治疗费用严重继发感染，引起败血症而危及生命增加护理工作量，同时护理人员压力也增大压疮预防的质量控制压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要常规护理——定时翻身、变换体位、保持床铺干燥等尽早使用——对于压疮发生高危人群（严格制动，循环不稳）受压部位给予减压贴、透明贴密切观察——注意受压皮肤情况，保持减压贴平整，在搬运病人的过程中，防止牵拉、形成剪切力及时更换——24h-48h取下减压贴，观察局部皮肤情况停用3-4h后，若需要再连续使用预防重于治疗！预防的关键是预测！预测的目的：预测风险，积极防范化解风险，有效沟通管理风险，群策

7、群力压疮发生危险因素评估Norton评分<14分，则有发生压疮的危险压疮的预防——透明贴.减压贴.泡沫敷料溃疡贴,透明贴使用注意:更换时可能会损伤周围脆弱皮肤.不适用大量渗液伤口,感染伤口和肌腱暴露的伤口.张贴时一定要捂盖约一分钟,在关节部位可以裁剪折皱线来顺应粘贴.尽量延迟敷料的使用时间,来促进伤口清创,生长.提醒用户敷料使用后会出现外观脓胞状是正常的.注意更换方式—往前30度拉扯松开通过皮肤氧分压的改变，改善局部供血