压疮的预防及护理

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1、压疮的预防及护理压疮（pressuresores）是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。一、压疮发生的原因造成压疮发生的因素有内在因素和外在因素。压力、摩擦力、剪切力及潮湿是造成压疮的外在因素；老化、营养不良、活动障碍是压疮形成的内在因素。（一）力学因素造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力。通常是2～3种力联合作用而致。1.压力是指受力面积所承受的垂直压力。持续性垂直压力是引起压疮的最主要原因。单位面积内所受的压力越大，组织发生坏死所需的时间越短。压力虽小，但长时间的压迫，仍然可以产生压疮。临床上强调翻身，目的就

2、是舒解组织的压力。2.摩擦力摩擦力易损害皮肤的角质层，增加病人对压疮的易感性。床褥和坐垫皱褶不平、有渣屑、挪动时拖拉拽病人均产生较大摩擦力。3.剪切力剪切力是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力与压力综合而成，与体位有密切的关系。最常发生于半坐卧位患者的骶尾部。（二）局部经常受潮湿或排泄物刺激造成潮湿的情况有出汗、伤口引流液外渗、大小便失禁等。（三）全身营养不良或水肿（四）老化二、压疮的评估（一）高危人群的评估（自学）1.昏迷、瘫痪病人自主活动丧失，长期卧床，身体局部组织长期受压。2.老年人老年人机体活动减少，皮肤老化，松弛、干燥，缺乏弹性

3、，皮下脂肪变薄、萎缩，皮肤易受损。3.肥胖者机体体重过重使承受部位压力增大。4.石膏固定的病人翻身和活动受限。5.疼痛病人为避免疼痛而处于强迫体位，同时机体活动减少。6.使用镇静剂的病人活动减少。7.大小便失禁的病人皮肤经常受污物、潮湿的刺激，局部抵抗力下降。8.发热病人体温升高可致排汗增多，汗液刺激皮肤。9.身体瘦弱、营养不良者受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护。10.水肿病人水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了承重部位的压力。（二）危险因素的评估对危险因素的评估是预防压疮的关键。护士可通过评分的方式，对病人发生压疮的危险性进行评估（表14-8），以便采取具有针对性的预防措施。评

4、分≤16分时易发生压疮；分数越低，发生压疮的危险性越高。（三）好发部位的评估压疮多发生于缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄、又经常受压的骨隆突处，与卧位有密切关系（图14-7）。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝。俯卧位时：好发于耳廓、面颊、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部、足趾。（四）临床分期的评估1.第一期：瘀血红润期局部皮肤受压或受潮湿刺激后，出现红、肿、热、麻木或触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复至正常；有的可无肿热反应。此期为可逆性改变

5、，如及时去除致病原因，可阻止压疮的发展。2.第二期：炎性浸润期受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水泡，此时极易破溃。此期病人有痛感。3.第三期：浅度溃疡期表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的疮面，疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。4.第四期：坏死溃疡期为压疮的严重期。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，可达骨骼。严重者甚至引起败血症，造成全身感染，危及病人生命。三、压疮的预防措施绝大多数压疮是能够预防的，预防压疮发生的关键在于消除诱发因素。因此护士在工作中要做到“六勤

6、”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。交班时，严格交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。（一）避免局部组织长期受压1.经常更换体位更换卧位可以减少组织的压力。鼓励和协助病人经常更换卧位，每2小时翻身一次，必要时每小时翻身一次，建立床头翻身记录卡（表14-9）。2.保护骨隆突处和支持身体空隙处对易发生压疮的病人，体位安置妥当后，可在身体空隙处垫软枕或海绵垫等，或在骨隆突处和易受压部位垫软垫、海绵垫等。即使使用这些垫褥，仍需经常为病人更换卧位。因压力虽减小，但时间过长，仍可阻断血流，导致组织损伤。3.正确使用石膏绷带、夹板、牵引或其他矫正器械衬垫应松紧适度，应仔细观

7、察局部和肢端皮肤的颜色、温度的变化情况，重视患者的主诉，如发现石膏绷带过紧或凹凸不平，应立即通知医生，及时调整。（二）避免局部受潮湿、摩擦刺激1.保持床铺清洁、平整、无皱褶，干燥、无碎屑。2.有大小便失禁、呕吐、出汗者，应及时擦洗干净，衣服、被单随湿随换；伤口若有分泌物，要及时更换敷料，不可让病人直接卧于橡胶单上。3.使用便器时，应选择无破损便器，抬起病人腰骶部，不要强塞硬拉。必要时在便器边缘垫上纸或布垫，以防擦伤皮肤。（三）促进血液循环1.对长期卧床的病人，可每日进行全范围的关节运动，维持关节的活动性和肌肉的张力