压疮的预防及护理

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1、压疮的预防和护理“褥疮”----压疮近年来，压力性溃疡简称压疮，已替代了“褥疮”(其拉丁文意思为“躺下”)，因为它不仅发生于卧床病人，而且也发生在坐位病人。压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说，其病理实质为受累部位皮肤及软组织的缺血缺氧性坏死，称为溃疡较符合病理特征。压疮的定义指机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。压疮概况☆有文献报道，一般医院压疮的发生率为2.5%～8.8%，高达11.6%。脊髓损伤患者的发生在25%～85%，且8%与死亡有关。☆老年住院患者，发生率为

2、10%～25%。☆一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。压疮的特征（一）■发生在骨隆突部位■由于受压引起■深浅不一■通常存在坏死组织■边缘硬而干燥■轮廓常呈圆形或火山口状■疼痛不明显■分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色压疮的特征（二）■继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节■病人往往伴有营养不良■可发生于任何的压力源■可以在数小时内发生压疮的最新分期（2007年）■可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的

3、损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏液状的渗出、潮湿、发热或冰冷。■Ⅰ期压疮：在骨隆突出皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木等。■Ⅱ期压疮：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。■Ⅲ期压疮：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨骼肌或肌肉尚未暴露处，可

4、见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛。■Ⅳ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。■不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。压疮的影响因素内在因素外在因素诱发因素压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大

5、小便失禁，个体的社会状态和吸烟等营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水目前公认的四种因素剪切力垂直压力摩擦力摩擦力压力剪切力潮湿发生压疮的后果1.增加患者的痛苦2.增加患者的住院费用3.延长患者的住院天数4.增加护理难度5.严重并发症:感染、败血症等目前临床主要存在下列问题：①对评估不够重视，评估不够准确；②压疮预防措施不到位；③使用一些过时或不恰当的方法和手段；④不能及时得到护理；⑤病人及家属的知识缺乏。预防第一步全面的评估

6、成为预防压疮的关键●压疮风险评估研究表明，应用压疮危险因素评估表是简便的最具预测能力的方法。评估内容1234感知能力完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害潮湿度持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动程度卧床不起局限坐位偶尔步行经常步行活动能力完全不能严重限制轻度限制不受限制营养状态摩擦/剪力极差有不足潜在危险适当无良好Braden评分表分数6－23分，越低越危险，轻度危险:15-18分，中度危险：13-14分，高度危险:10-12分，极度危险：9分以下。量表使用目的1.科学预测压疮发生危险2.降低护理风险—告知、预防3.采

7、取有效措施预防压疮4.护士进行自我保护的依据5.存入护理文件6.合理分配医疗护理资源7.提高护理质量8.体现护理工作价值：主动性应用Braden计分预测及预防压疮的护理研究1.Braden计分结果显示，高中危者必须给予有效减轻的措施，加强皮肤护理和营养护理，有所侧重给予预防教育，才能降低压疮发生率。2.对低危者和无危者重点是加强预防教育，教会病人及家属自理/自护技巧，特别是在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理，同时加强预防性监测。评估压疮危险因素的最佳时机和频率﹠目前公认应早期24—48小时进行评估﹠频率﹠1次/天，

8、或者1次/周﹠但发生变化要及时评估﹠也有研究建议：普通病房1次/天压疮的预防护理评估护理目标护理措施1.易患人群的评估2.危险因素的评估3.易患部位的评估患者无压疮发生或者将压疮发生率降到最低患者和家属获得预防压疮的知识和措施从易感的源头抓起，最大限度地避免压疮发生易患人群的评估（一）2.老年人﹥70岁，皮肤老化、松弛、干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩变薄，皮肤