《标准解读临床》ppt课件

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1、“三级综合医院评价标准与细则”------解读主要内容标准分评审方法1-2-1科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实2分查阅资料：现场调查8个临床、医技科室的科主任及工作人员1-3-1发挥职代会民主管理作用、医院重大问题经职代会讨论、审议。2分查阅资料，现场随访：现场调查本届职工代表15名，了解重大问题、事项决策程序1-3-2重大事项实行公示制度。2分查阅资料，现场考查：现场考查，调查职工代表15名1-4-1职工对医院领导综合满意度≥85%。5分到职能部门、科室、病区随机调查职工50人（其中职能部门1/3，科室、病区2/3）一、行政管理主要内容标准分评

2、审方法2-2-1医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。6分问卷调查≥50份（调查对象为各临床、医技科室职工）3-2-1医院规章制度健全、落实。4分查阅有关制度，现场考核4-1-1有突发事件与突发性公共卫生事件的应急预案。预案全面、详实、操作性强，指挥系统健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。4分查阅资料、现场考核（抽查10-20名相关职工）4-1-3能承担紧急医疗救援任务；及时妥善处理医院内部发生的突发事件4分查阅资料、现场考核：根据应急预案内容，现场考核应急指挥人员、各小组负责人“各类应急预案”口袋本主要内容标准分评审方法1-1-2医疗质量管

3、理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。2分深入5个临床科室和药、检、放灯医技科室访谈15人以上、查职能部门有关记录和资料1-1-3科室有质量管理小组，定期活动；科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2分抽查5个科室（手术室、麻醉科必查）。查活动记录，了解科主任抓医疗质量管理的方法、措施及落实情况二、医疗质量科室台账危急值登记册科室管理台账、科室质量控制活动记录册仓库即日可领取自2011年起完善医师交接班本其它台账的要求主要内容标准分评审方法2-1-3认真执行医疗质量管理核心制度※218分

4、查阅资料，抽查在院运行病历20份、门诊病历30份，实地考核。抽查3个病区，每个病区抽查考核3人，每人抽查考核3项核心制度的知晓及执行情况。组织一次教学查房和疑难或死亡病例讨论，评审专家列席。2-1-4加强全员质量教育，医务人员“三基”训练人人达标；医师在岗率100％。10分查看“三基”训练方案、培训、考试资料，“三基”抽考结果评分，另抽查5个病区（科）10个医师基本技能操作（每个医师考1项）；抽查30%的科室的医务人员在岗情况主要内容标准分评审方法3-1-1住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范、经济；住院1周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论

5、；实行手术分级管理，重大手术报告、审批；围手术期管理到位；术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。缩短择期手术患者术前住院日。10分手术科室和非手术科室各选择急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、脑梗死、髋关节置换术、冠状动脉旁路移植术等6个单病种，查阅运行和出院病历及有关资料30份以上。重点检查与医疗质量和安全

6、相关的内容，对照卫生部2009年医院管理年活动《六项单病种质量管理改评指标》评分主要内容标准分评审方法3-1-2重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中式ICU病房（附件四）；监护病房床位总数≥全院实际开放床位总数的2%；设有净化病房和隔离病床；人员配置专业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求，抢救成功率≥85%；严格执行患者入、出重症监护病房标准。）6分现场考查、检查病历、考核ICU人员的专业技能，抽考医、护各3名（医师中高、中、初级职称个1名。护士中中级及以上职称1名，士或师2名主要内容标准分评审方法3-1-3手术室：手术室流程合

7、理，有不同级别的净化手术间，设有麻醉复苏室；手术安排满足临床需求；第一台手术上午8点30前开始；接台手术间隔时间合理；实行麻醉前、后访视制度；手术切除组织应做病理检查；手术室内安静、严谨，各种监控报警阈值设置合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。6分现场考查，考核手术室人员的专业技能，抽考医、护各3名（医师中高、中、初级职称个1名。护士中中级及以上职称1名，士或师2名）主要内容标准分评审方法3-2-1门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量，门诊医师中本院主治以上职称医师的比例≥60%。门诊病历书写合格率≥90％，门

8、诊处方合格率≥98％；合理检查、合理用药、合理治疗；三次门诊诊断不