《定点培训稽核》ppt课件

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1、基本医疗保险监督管理实务天津市社会保险基金管理中心二○一一年三月十一日前言近年来，天津市医疗保险制度体系和各项政策措施不断健全完善，保障范围逐渐实现全民医保，待遇水平显著提高，网上就医结算快捷方便，减轻了百姓看病就医负担。但是，与和谐医保建设相悖的欺诈骗保行为却严重威胁着基金安全，侵蚀着千家万户利益，干扰着医疗保险制度的持续健康发展。为了维护医保运行秩序，规范医保就医诊疗行为，现将归纳部分典型骗保案例，希望各位在工作中能够严格自律，禁止违规欺诈行为的出现。稽核监督部情况简介我中心于2004年11月

2、在原审计处的基础上成立了现在的稽核监督部(审计稽核处)稽核监督的职责是对全市社会保险基金的征缴、支付与内部控制的监督稽核对外负责基金的足额征缴和合理有效的支出的稽核对内负责对内部操作流程的监督管理。稽核依据：《社会保险稽核办法》天津市医疗保险政策规定《天津市社会保险医疗服务协议》《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》稽核纪律：（1）不准以任何方式对外披露稽核中获悉的被稽核对象的商业秘密及个人隐私。（2）不准利用工作之便无偿占用被稽核单位的交通、通讯工具。（3）不准接受被稽核单位安排的就餐、宴请

3、和住宿。（4）不准参加被稽核单位安排的旅游、娱乐和各种形式的联谊活动。（5）不准接受被稽核单位的纪念品、礼品、礼金和有价证券以及报销因公、因私的费用。（6）不准向被稽核单位提出与稽核工作无关的要求。（7）不准违反稽核监督回避制度。（8）不准擅自越权办理稽核监督事宜。稽核目的：维护和贯彻落实国家的社会保险政策法规，查处违规行为确保社会保险费应收尽收，维护参保人员的合法权益确保社会保险待遇严格按政策规定标准执行促进定点医疗机构加强对自身医疗行为的管理和规范，并对定点医疗机构出现的违规行为进行帮助整改促

4、进定点医疗机构恪守诚信，建立医疗保险诚信体系，形成医患保三方相互依托、相互监督、良好和谐的互动关系稽核检查的方式稽核检查的方式：日常检查、重点检查、举报检查稽核检查的程序：通知书、检查、处理意见稽核检查的方法：录音、录像、复印、记录和问询等纵容患者冒名顶替患者杨某某为未参保人员，冒用其兄参保人员身份先后在我市两家三级医院住院，并行手术治疗，发生医疗费共计68149.42元，给医保基金造成损失，是典型的冒名就医。典型案例：纵容患者冒名顶替定点服务机构应当认真落实实名就医制度挂号、医生诊治、化验检查、

5、住院治疗等环节医保、主班护师、主管医师三级管理案例启示：将非医保项目列为医保支付项目某一级医院口腔科自2009年12月1日至2010年3月17日分别为9名患者开具了“单纯口底肿物切除术”共计7200元，为13名患者开具了“颌面部外伤缝合术”共计6900元。经稽核，该院口腔科尚不具备开展上述手术的条件，其申报的诊疗项目费用实际为患者镶牙、洗牙等牙齿美容费用。典型案例：将非医保项目列为医保支付项目定点服务机构应加强内部管理建立内部检查制度定期对本单位药品、票据、社区站管理、重点科室情况进行检查强化医务

6、人员医保政策的学习和执严格执行医保政策规定，不串通参保人员骗取医保基金案例启示：以物充药以药串药在某药店储存室内有脚盆、枕头、电壶等物品，同时有记录本明确记载以物充药患者的姓名、医保卡号、串换药品物品、开具票据金额等信息，存在以物充药、以药串药行为，涉及17名参保患者，涉及金额13000.50元。典型案例：以物充药以药串药定点服务机构追求经济效益最大化不择手段关键环节管理缺失医患联手案例启示：虚假申报在专项检查中，通过调取某医院的电脑记录，发现该院存在刷卡挂账现象，涉及参保人员25名，涉及金额58

7、548.3元。该院院长承认，该类资金系参保职工预先突击刷卡套取医保费用，而后由其本人或其家属分次取药，且取药时涉及非医保用药及医疗器械。典型案例：虚假申报一是要规范医院的医保服务管理；二是要提高执业医师（药师）的自律意识；三是要加强对参保人员的宣传教育，形成诚信就医的良好社会氛围。案例启示：编造处方患者林某某自2008年1月至2009年2月申报从某一级医院开具的中草药费10939.26元，处方中有一味贵重药品白花蛇，但经查该院进药凭证从没有进过白花蛇的记录，故此次申报的中草药费为虚假申报，递交的处

8、方为编造处方。典型案例：编造处方定点医疗机构应严格执行《处方管理规定》建立处方点评制度，并对处方实施动态监测及超常预警加强外购处方的管理。严厉处罚编造处方的医师。案例启示：不符合出入院标准某医院内科病区收治的76名住院患者中，有42名患者存在降低住院标准的情况。表现为均系在职人员，平均年龄35岁；入院诊断及症状雷同，椎基底动脉综合症28人、不稳定性心绞痛9人、糖尿病5人；住院时间短，平均住院8.2天；轻治疗重检查，费用构成以检查费为主，药品费平均仅占4.47%，所有患者住院期间全程