《定点机构政策培训》PPT课件

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1、2011年定点机构医保政策培训镇海社会医疗保险处二○一一年四月宁波市城镇医保制度框架职工医疗保险：用人单位职工、退休人员、灵活就业人员、失业人员居民医疗保险：城镇户籍老年居民、非从业人员、婴幼儿及各类大中小学学生（不限户籍）特殊人群医疗统筹：离休人员、二等乙级伤残军人、机关工作人员子女、离休人员配偶住院医疗保险制度：不建个人帐户，享受住院和特病待遇基本医疗保险制度：门诊住院双统筹外来工大病医疗保险制度：不建个人帐户，享受住院和特病待遇，不计缴费年限职工和居民医保待遇框架门诊医疗待遇：采用通道式支付住院医疗待遇：采用通道式支付特殊病种医疗待遇：固定

2、比例支付居民医保：自负段、共负段，医疗费3000元封顶职工医保：个人帐户段、自负段、共负段，医疗费不封顶职工医保：起付线、共负段，医疗费不封顶居民医保：起付线、共负段，医疗费20万元封顶职工医保：医疗费不封顶居民医保：医疗费20万元封顶职工医保：大额医疗费按年度实行综合减负一、市区职工医疗保险主要政策二、市区居民医疗保险主要政策三、市区医疗统筹主要政策一、市区职工医疗保险主要政策（一）职工医保统筹范围及参保与缴费（二）个人医疗帐户和医疗待遇（三）医保就医结算管理（一）统筹范围、参保与缴费《关于印发宁波市基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（甬政发2

3、010年86号文件）《关于宁波市基本医疗保险市级统筹的实施意见》（甬劳社医保2010年241号文件）宁波大市6个区、5个县（市）级医疗保险统筹。城镇用人单位（包括各类企业、机关事业单位、民办非企业单位、个体工商户等）及其职工、退休人员为应参保对象；灵活就业人员和失业职工由个人自愿参保。用人单位职工医疗保险缴费基数根据上年度本人月平均工资确定，上限为我市上年职工平均工资的300%，下限为60%。类别缴费主体缴费基数缴费标准基本医疗保险用人单位及其在职职工职工本人上年月平均工资，按最高不超过本市上年职工月平均工资3倍、最低不低于本市上年职工月平均工资6

4、0％核定个人：本人缴费基数×2％（用人单位代扣代缴）单位：职工缴费基数×10％，另按职工缴费基数的1％缴纳大病救助金失业人员及灵活就业人员本市上年职工月平均工资的60%本人缴费基数×12％另按缴费基数的1％缴纳大病救助金住院医疗保险用人单位本市上年职工月平均工资的60％缴费基数×4.5％另按缴费基数的1％缴纳大病救助金（用人单位在职职工个人不缴费）失业人员及灵活就业人员大病医疗保险用人单位本市上年职工月平均工资的60％缴费基数×2％，另按缴费基数的0.5％缴纳大病救助金（在职职工个人不缴费）退休人员与所属单位在职职工一起参保，个人与单位均不缴费（二

5、）个人医疗帐户和医疗待遇1、个人帐户个人帐户资金在每年的5月1日凌晨，按4月份缴费的基数（退休人员按上年社平工资）一次性预划入12个月，预划入不足的，在次年4月30日个人帐户年度统算时补足，跨年龄段、退休时个人帐户应计入额度从次月起调整，年度统算时补足。参保人员中断（终止）缴费时，个人帐户多划入部分按实扣回。人员分类在职职工退休人员45周岁以下45周岁（含）以上至退休70周岁以下70周岁(含)以上个人帐户计入比例本人缴费基数3.2%本人缴费基数4%上年社平4.5%上年社平5%公务员公补金缴费及个人账户计入部分：人员类别45周岁以下45周岁(含)—退

6、休退休－公补金缴纳本人缴费基数×4.0%本人缴费基数×5.0%本市上年职工月平均工资×8.0%个人账户计入比例本人缴费基数×4.7%本人缴费基数×6.0%本市上年职工月平均工资×8.8%个人帐户的用途：当年帐户：用于支付普通门诊医疗费。历年帐户：1）抵扣门诊和住院自负段中个人自负部分、自负段超过后个人按比例承担部分；2）抵扣特殊病种治疗时个人按比例承担部分；3）还可用于抵扣门诊、住院、特殊病种治疗或医保定点药店购药时，使用乙类药、乙类服务项目的个人先自付部分费用，或转外地就医时个人先自付的5%、15%、20%部分费用。4）2010年5月1日后还可用

7、于抵扣部分自费项目、自费药个人支付部分，如挂号费、片子费、计算机图文报告费、镶牙洗牙费用、住院床位费超医保支付标准部分、医保目录外部分国药准字号治疗性西药及流感疫苗、狂犬疫苗等部分常用疫苗接种。5）2011政策中增加在零售药店购买药械和医用材料(血糖仪、血压计、体温计、听诊器等)个人帐户资金还可用于到定点零售药店直接购买非处方药。2、门诊医疗基本待遇人员分类门诊医疗（包括外配处方购药，年度内分为三段支付）账户段自负段共负段45周岁以下在职职工当年账户支付900元,个人自负三级医院，个人承担25%；其它医院，个人承担20%；社区医院，个人承担14%（

8、其中退休人员个人承担8％）；其余由统筹基金支付45周岁(含)以上在职职工600元,个人自负退休人员300元,个人自负门诊处