《医疗保险体系》ppt课件

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1、1、医疗保险系统的含义——由医疗保险组织机构、参保人、医疗服务提供者及相关政府部门等要素组成的集合，要素间相互联系、相互制约，是为维持医疗保险的正常运转，实现医疗保险费用的筹集、偿付与管理，规范医疗服务的提供与使用等而形成的一个有机整体。一、医疗保险系统的含义1、早期医疗保险系统A.以医疗服务消费者为主的医疗保险形式二、医疗保险系统的发展“保险机构”（消费者自发成立）被保险人医疗服务提供方提供补偿缴纳保费支付费用提供服务B.以医疗服务提供方为主的医疗保险形式2、近代医疗保险系统二、医疗保险系统的发展被保险人医疗服务提供方支付费用提供服务医疗保险机构医疗服务提供方支付费用被保险人缴保险费提

2、供服务3、现代医疗保险系统二、医疗保险系统的发展医疗保险机构医疗服务提供方管理与监督被保险人报销选择服务缴保险费提供服务政府补偿税收1、医疗保险机构VS被保险人三、医疗保险系统各方的关系医疗保险机构与被保险人之间是一种医疗保险服务供给与需求的关系。影响医疗保险机构与被保险人关系的主要因素取决于参加保险的方式是自愿的还是强制的、保险缴费的高低以及医疗保险费用的偿付方式等。2、医疗保险提供方VS被保险人三、医疗保险系统各方的关系被保险人接受医疗服务机构提供的服务，并支付一定费用；医疗服务机构既是落实医疗保险政策、控制医疗费用的载体，又是向被保险人提供基本医疗服务、与被保险人直接沟通的主体。影

3、响医疗服务提供方与被保险人关系的主要因素包括被保险人选择医疗服务的自由度、被保险人支付费用的高低，以及医疗服务机构的服务水平、制度约束等。3、医疗保险机构VS医疗服务提供方4、政府VS医疗保险系统其他三方的关系三、医疗保险系统各方的关系医疗保险机构与医疗保险提供方之间主要表现为监督与管理的关系。医疗保险机构负责与医疗保险定点医疗、药店签订医疗服务协议，进行指导、检查、考核与监督的工作。政府与医疗保险系统其它三方的关系主要表现为政府对医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供方的监督、管理与协调。政府通常通过政策、法律、行政、经济手段协调和保障三方的利益。1、医疗保险系统与医疗卫生系统四、医疗保

4、险系统与其它社会系统医疗卫生系统是由一定的人、组织和资源集合而成的一种特殊社会组织形态，是以拯救生命、修复、维持和促进人的健康为主要目的而存在和发展的一个特殊社会子系统。医疗卫生系统医疗卫生服务提供系统医疗卫生资源提供系统★医疗卫生保障系统医疗卫生监管系统2、医疗保险系统与社会保障系统四、医疗保险系统与其它社会系统社会保障系统★社会保险社会救济社会福利社会优抚养老保险医疗保险失业保险生育保险工伤保险1、医疗保险机构概念定义：即医疗保险的组织机构，也被称为医疗保险系统的保险方，是指在医疗保险工作中，具体承办医疗保险费用的筹集、管理和支付，负责对医疗服务供需双方进行监督管理等业务的机构。2、

5、医疗保险机构的类型五、医疗保险机构基本目标是保证政府计划的落实，没有独立经营的余地，没有经营风险。政府主导型在总体上按照国家有关医疗保险的法规行事，并接受政府的监督。独立经营型一方面接受政府的统一规划；另一方面有相对的经营自主权。中间型103、医疗保险机构的性质——具有优先自主经营权的非营利性机构4、医疗保险机构的职能A.医疗保险政策、法规与有关计划的规定B.医疗保险基金的筹集C.医疗保险基金的偿付D.医疗保险基金的管理E.对医疗服务提供者、参保人进行监督和管理五、医疗保险机构4、医疗保险机构的设置（1）医疗保险机构的设置与分布五、医疗保险机构A.以地区为单位设置医疗保险机构B.以行业为

6、单位设置医疗保险机构C.多元化设置医疗保险机构4、医疗保险机构的设置（2）医疗保险机构的组织系统（P28）（3）医疗保险机构的部门设置五、医疗保险机构行政管理部门业务管理部门信息管理部门财务统计部门1、医疗被保险方的概念与地位概念：即为投保人(insuranceapplicant)，也是医疗保险的受益人。医疗被保险人的地位：A.医疗保险是对社会成员基本医疗需求的保障B.被保险人对医疗保险的实施效果有重大影响六、医疗被保险方2、医疗被保险方的构成与分类六、医疗被保险方分类B.按年龄分类C.按健康状况分类D.按职业分类A.按经济收入低收入群体：医疗救助高收入群体：社会或商业医疗保险把达到一定

7、年龄阶段的老年人作为特殊参保对象，不需要交纳医疗保险费，或自负比例很低根据人群的健康状况收取不同比例的保险费---各类企业的职工和雇员---政府公务员、事业单位等职工---独立职业人群---农民---部分特殊人群3、医疗被保险方的消费特点六、医疗被保险方A.医疗保险制度下，医疗需求由被动到主动B.医疗消费受到医疗保险制度的影响C.医疗保险制度下，可能引发道德风险1、医疗服务提供方的概念狭义概念：指经医疗机构认可，由医疗保险方支付费用