《医疗保险》PPT课件

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1、医疗保险政策法规医院内部管理制度物价医保科新出台办法市政府令第256号《深圳市社会医疗保险办法》2014年1月1日施行多层次社会医疗保险制度基本医疗保险：全国各地一致性。主要是保障疾病基本医疗，即基本检查、基本用药、基本治疗、基本服务和基本收费。地方补充医疗保险：体现地区经济差别，综合、住院、少儿大学生医保参加生育医疗保险：主要是保障生育基本医疗，包括产前检查、住院分娩、产后访视和计划生育手术，属于生育保险的范畴，不属于基本医疗保险的范畴。（劳务工不享受生育医保待遇）公务员医疗补助和企业补充医疗保险：体现同一地区单位间经济差别

2、一、医疗保险概念基本医疗保险四种形式综合医疗保险（一档）住院医疗保险（二档）少年儿童及大学生住院医疗保险（二档）农民工医疗保险（三档）一、医疗保险概念二、医疗保险总缴费比例一档医保8.7%基本医保8%(单位6%、个人2%）地方补充0.2%生育医保0.5%二档医保1%基本医保0.7%（单位0.5%、个人0.2%）地方补充0.1%生育医保0.2%三档医保0.55%基本医保0.5%（单位0.4%、个人0.1%）地方补充0.05%二、医疗保险总缴费比例三档（少年儿童和大学生住院医保）缴费标准参照住院医保：按本市上年度在岗职工月平均工资的

3、0.8%基本医保0.7%地方补充0.1%财政补助每人每年200元，如未能提供本市计划生育证明材料，财政不予补贴，全由个人或家庭缴交。三、基本医疗保险三大目录(一)药品目录1、医保用药规定处方药品书写要使用通用名。选择疗效好、价格合理的普通药，严格掌握使用贵重药、进口药；不滥用辅助药；门诊急性病一般不超过3日量、慢性病不超过7日量，因疗程需要最长不超过30日量。住院参保人出院带药限于目录内、属于治疗本人疾病所需的药品，一般不超过七日量。2、不可记帐的药品■营养滋补药品。■可以入药动物及动物脏器。■用中药材或饮片炮制的酒制剂。■各类

4、药品中的果味剂、口服泡腾剂。■血液、蛋白类制品（特殊适应症急救、抢救除外）三、基本医疗保险三大目录(一)药品目录(二)诊疗项目目录符合医保规定的，临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的各种医疗技术劳务项目和使用医疗仪器、设备与医用材料进行的检查、诊断和治疗项目。一般诊疗项目采取排除法，大型医疗设备检查治疗项目采取准入法。使用诊疗项目应遵循先做一般检查治疗，后做大型医疗设备检查治疗的原则。三、基本医疗保险三大目录大型医疗设备检查和治疗项目包括：心脏彩超(UCG)活动平板心电图(ECGETT)动态心电图(HOLTER)X—射线计算机断层

5、成像(CT)单光子发射计算机断层显像(SPECT)核磁共振成像(MRl)颅内多普勒血流图(TCD)体外震波碎石治疗肾、胆结石(ESWL)高压氧舱治疗(HBO)数字减影血管造影(DSA)介入检查治疗。伽玛射线（γ射线）立体定向治疗（GammaKnife）三、基本医疗保险三大目录(三)医疗服务设施标准一档医保、二档医保、二档（少儿及大学生）医保、家属统筹等床位费标准最高标准60元三档医保床位费最高标准37元三、基本医疗保险三大目录四、医疗保险待遇（一）一档医保门诊待遇1、目录内诊疗、药品个人账户划卡记帐2、门诊特检80％基金记帐3、

6、门诊输血：90％基金支付4、社康就医则目录内药70％个帐支付，30％列入统筹基金5、门诊特病：基本医疗费用90％记帐支付,地方补充费用80%由地补基金支付6、门诊特病外疾病：个人账户用完后，不足支付且医保年度内费用超市上年度在岗职工年平均工资5％以上部分，70％列入大病统筹基金支付，70周岁以上的80％列入大病统筹基金支付。（二）二档医保＋三档医保门诊待遇：绑定社康就医1、一个医疗保险年度内总额最高不超过1000元2、目录内甲类药品和乙类药品，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；3、目录内诊疗，单项价格在120元以

7、下，由社区门诊统筹基金支付90%；单价在120元以上，支付120元；因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按本条第1、第2项规定支付费用的90%报销。4、门诊输血：70％基金支付5、门诊特病待遇：同一档医保注：二档医保、三档医保看门诊须经社康转诊到结算医院，到非结算医院就诊须经结算医院同意转诊。四、医疗保险待遇（三）住院待遇：1、住院费用记账比例★目录内的药品、诊疗项目：退休人员记账95%，其他人员记账90％★使用特殊医用材料、进行人工器管的安装或置

8、换、单价在1000元以上的一次性医用材料的，按照标准记账：（1）国产材料，按实际价格的90%记账，如有国产普及型价格的，记账金额最高不超过国产普及型价格（2）进口材料，按实际价格的60%记账，如有进口普及型价格的，记账金额最高不超过进口普及型价格四、医疗保险待遇