医学院大学－－泌尿、男生殖系统肿瘤

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1、泌尿、男生殖系统肿瘤潘柏年王刚北京大学附属第一医院泌尿、男生殖系统各部都可发生肿瘤，最常见是膀胱癌，其次是肾肿瘤。欧美国家最常见的前列腺癌，在我国比较少见，但有明显增长趋势。我国过去常见的生殖系统肿瘤阴茎癌的发病率已明显下降。泌尿、男生殖系统肿瘤第一节肾肿瘤肾肿瘤（tumorofkidney）是泌尿系统较常见的肿瘤之一，多为恶性，发病率仅次于膀胱癌。临床上较常见的肾肿瘤包括源自肾实质的肾癌、肾母细胞瘤以及发生于肾盂肾盏的移行细胞乳头状肿瘤。成人恶性肿瘤中肾肿瘤，仅占2%～3%，其中绝大部分是肾癌，肾盂癌较少见。婴幼儿中最常见的恶性实体肿瘤是肾母细胞瘤，发病率占20%以上。一、肾癌肾癌

2、(renalcarcinoma)又称肾细胞癌、肾腺癌等，占原发性肾恶性肿瘤的85%左右。引起肾癌的病因至今尚未明确，其发病可能与吸烟、肥胖、职业接触、遗传因素等有关。病理肾癌常累及一侧肾脏，多单发，双侧先后或同时发病者仅占2%左右。瘤体(图57-1)多数为类圆形的实性肿瘤，外有假包膜，切面黄色为主，可有出血、坏死和钙化，少数呈囊状结构。肾癌的组织病理多种多样，透明细胞癌(图57-2)是其主要构成部分，约占肾癌60%～85%，主要由肾小管上皮细胞发生。肿瘤细胞常为多边形，胞浆内含大量胆固醇，在切片染色过程中胆固醇被溶解，故细胞浆在镜下呈透明状。除透明细胞外，还可见有颗粒细胞和梭形细胞。

3、约半数肾癌同时有两种细胞。以梭形细胞为主的肾肿瘤恶性度大，较少见。其他病理类型有嗜色细胞癌或称乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌、肾集合管癌和未分类肾细胞癌。嫌色细胞癌源于皮质集合管上皮，其预后较透明细胞癌好。肾癌局限在包膜内时恶性度较小，当肿瘤逐渐增大穿透假包膜后，除侵及肾周筋膜和邻近器官组织，向内侵及肾盂肾盏引起血尿外，还可直接扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓(图57-3)，经血液和淋巴转移至肺、肝、骨、脑等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。临床表现肾癌高发年龄50～70岁。男：女为2:1。约有30%～50%肾癌缺乏早期临床表现，多在体检或作其他疾病检查时被发现。常见的临床表现有：血尿、疼痛和肿

4、块间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。疼痛常为腰部钝痛或隐痛，多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、邻近脏器所致；血块通过输尿管时可发生肾绞痛。肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及。多数患者仅出现上述症状的一项或两项，三项都出现者仅占10%左右，出现上述症状中任何一项都是病变发展到较晚期的临床表现。2.副瘤综合征10%～40%肾癌病人可出现副瘤综合征，容易与其他全身性疾病症状相混淆，必须注意鉴别。常见有发热、高血压、血沉增快等。发热可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收所引起；近来研究发现，肿瘤能异位分泌白细胞介素-6，可能为内生致热源。高血压可能因瘤体内动-静脉瘘或肿瘤压迫肾

5、血管，肾素分泌过多所致。其他表现有高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常、消瘦、贫血、体重减轻及恶病质等。同侧阴囊内可发现精索静脉曲张，平卧位不消失，提示肾静脉或下腔静脉内癌栓形成。3.转移症状临床上约有25%～30%的病人因转移症状，如病理骨折、咳嗽、咯血、神经麻痹及转移部位出现疼痛等就医。诊断肾癌临床表现多种多样，亦可全无症状，约半数病人无临床症状或体征，体检时由B超或CT偶然发现，称之为偶发肾癌或无症状肾癌。有的较早就出现转移症状，诊断较为困难。血尿、疼痛和肿块是肾癌的主要症状，出现上述任何一项症状，即应考虑肾癌的可能。肾癌术前诊断依赖于医学影像学检查结果，能提供最直接的诊

6、断依据。1.B超是最简便无创伤的检查方法，发现肾癌的敏感性高，在常规体检中，经常发现临床无症状，尿路造影无改变的早期肿瘤。B超(图57-4)常表现为不均质的中低回声实性肿块，体积小的肾癌有时表现为高回声，需结合CT或肾动脉造影等诊断。2.X线检查泌尿系统平片（KUB）可见肾外形增大，偶可见肿瘤散在钙化。静脉尿路造影（IVU）(图57-5)可见肾盏肾盂因肿瘤挤压或侵犯，出现不规则变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损。肿瘤较大、破坏严重时患肾不显影，作逆行肾盂造影可显示患肾情况。对体积较小，B超、CT不能确诊的肾癌作肾动脉造影(图57-6)检查，可以显示肿瘤内有病理性新生血管、动-静脉瘘、造

7、影剂池样聚集与包膜血管增多等。必要时注入肾上腺素(图57-7)，正常肾实质血管收缩而肿瘤内血管无反应。3.CT对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤大小、部位、邻近器官有无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。CT表现为肾实质内不均质肿块，平扫(图57-8)CT值略低于或与肾实质相似，增强扫描(图57-9)后，肿瘤不如正常肾实质增强明显。4.MRI对肾癌诊断的准确性与CT相仿。T1加权像肾癌常表现为不均质的低信号或等信号；T2加权像则表现为高信号改变。在显示邻近器